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中医界流传着“一部伤寒论，能治天下病”这么一句话，同时，又有“若要金针暗度，全凭叶案搜寻”的精彩言论，于是乎，伤寒和温病两大派比肩而立，成为中医临床学派的两大柱石。然而，“温病”和“伤寒”的学术思想均源于《内经》，如何驾驭温病与伤寒？且听老医真言。 清代吴鞠通所著《温病条辨》（以下简称《条辨》）一书，是温病学派较为完整的代表作。吴氏在精研《伤寒论》和学习叶天士等温病学家经验的基础上，针对《伤寒论》的略于温病之处，有许多补充和发展，尤其是在方剂运用方面，堪为善用《伤寒》方之典范。因此，比较和研究《伤寒论》和《条辨》的方剂承袭，对于学习和应用《伤寒》方，探讨“伤寒”和“温病”的关系，有着重要意义。 必须说明的是，《条辨》中大多数方剂是归纳“叶案”而来，并非全由吴氏创造。由于《条辨》的方剂比较规范，本文虽以吴鞠通为主体展开讨论，但不可磨灭了叶天士之功。 吴鞠通究心于《内经》、《伤寒》，尝谓：“学者不可不尊经，不尊经则学无根柢，或流于异端……”《条辨》首列《内经》若干条文，确有承先启后的作用。他对仲景《伤寒论》则更是推崇备至，不仅在温热病辨证、治法和用方上取法仲景，而且在写作方法上也学《伤寒论》，如凡例中说“是书仿仲景《伤寒论》作法”。在方剂运用上表现尤为突出，据统计《条辨》中共有方206首（包括“解产难”中二方），其中《伤寒》方及其加减方约有80余首。更有从药物组成到煎服法均尊《伤寒论》者，如上焦篇桂枝汤条下云“煎法服法必如《伤寒论》原文而后可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除”。又如中焦篇寒湿，沿用《伤寒论》理中丸，其分量和加减法悉照仲景原文。又如下焦篇温病少阴咽痛四方，从条文到方剂几乎按《伤寒论》全貌录出，惟冠以“温病”二字而已。仅此数端，可见吴氏崇信仲景之一斑。 《条辨》所沿用的《伤寒》方（上述6方除外），虽然在药味配伍上未作更动，但吴氏借以用治温病，在适应证候、剂量或服法等诸方面都赋予新的内涵。如下焦篇寒湿霍乱，吐利汗出，四肢拘急用四逆汤；温病解后，脉迟，身凉如水，冷汗自出者用桂枝汤；面色萎黄，舌淡，不欲饮水不食者用小建中汤；温病热彻里虚，下利稀水用桃花汤等。《伤寒论》的白虎汤，《条辨》分别将其用于暑温和温病下后热气炽盛，津液消亡之证。此外，上焦篇用小承气汤治阳明温病、下利谵语时，恐其温邪恶燥，将原方大黄、厚朴、枳实4:2:3的剂量比例改作5:2:1，以防枳、朴之温燥伤阴。下焦篇33条用桂枝汤，在用量和服法上注云：“此处用桂枝，分量与芍药等，不必多于芍药也，亦不必啜粥再令汗出。”凡此种种，可见吴氏在沿用《伤寒》方时，不是抄袭照搬，而是详其证情的需要，对方的药物剂量和服法作过一番改进。 据证立法，依法遣方。吴鞠通说“古人有方即有法，故取携自如，无投不利”。他勤求古训，推求师意，细审详辨原方立法之旨，变通《伤寒》方，灵活地运用于温热病。如三承气汤，《伤寒论》原为阳明腑证而设，吴氏悟仲景立法之意，结合自己的临床实践，举一反三，充分发挥下法的潜力，变通“承气”而为下剂诸方。如三焦俱急，痰涎壅盛，用承气合小陷胸汤；下后数日，正虚阴伤，余热不退，用护胃承气汤；正虚不能运药，用新加黄龙汤；肺气不降喘促者，用宣白承气汤；小肠热盛下注，小便涩痛者，用导赤承气汤；邪热闭心窍，用牛黄承气汤；津液不足，无水行舟，用增液承气汤等。这些承气汤较之《伤寒论》的三承气汤更能切中病情。又如《伤寒论》炙甘草汤，原为伤寒病后，脉结代、心动悸而设，有滋阴生血、补气复脉之功。吴氏得其甘咸补虚之要领，将炙甘草汤加以变通，去参桂姜枣之补阳，加白芍收三阴之阴，由补阳复脉变为养阴复脉，立加减复脉汤为热邪劫阴之总司，用于温病后期，邪热久羁阳明，身热面赤、口干舌燥、脉虚大等阴液耗伤诸虚证。其制方之法，吴氏在自注中解释说：“在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参桂姜枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也，用古法不拘用古方，医者之化裁也。”温热病之易于化燥伤阴，后期尤当养阴育阴，吴氏又在加减复脉汤基础上，加入潜阳镇摄之品，化裁出一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、救逆汤和大小定风珠等，用于温病后期，阴虚血弱，不能养筋，手足蠕动，瘛疭拘急等证，可谓曲尽其治温之能事。 再如《伤寒论》五泻心汤，仲景用于误下伤中，寒热阻滞之痞证。吴氏经化裁后，用以治疗多种温病：温热上焦未清，里虚邪已内陷，用人参泻心汤益胃通降；噤口痢，湿热太重之实证，用加减泻心汤辛开苦降；若疟疾阳伤阴劫，气逆不降，用加减人参泻心汤扶阳益胃，泻热存阴；阳明暑温，阻滞中焦气分，用半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁汤；若阳明湿温热邪内陷，与饮相搏，固结不通，致呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣，加枳实、生姜方。其加减进退，切合病情，都不失仲景心法。此外，上焦篇寒湿5个五苓散加味方，分别用以治太阴寒湿腹胀、霍乱湿伤脾胃之阳或转筋、湿温下利脱肛，以及黄疸实证尿少等温病夹湿证。由此可见，学用古方，贵在识证，法古人之所为法，方前人之所为方。《条辨》取法于《伤寒》，并根据温病临证的需要，匠心巧运，独出心裁，使《伤寒》方更加切中病情，达到推陈出新的境界，这是我们学习《伤寒》方的极好参考资料。 《条辨》朱序云：“（鞠通临证）以仲景为依归，而变化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不离乎法之中，非有得于仲景之深者不能。”吴氏深究《伤寒》方的精义，并学习叶天士等的临床经验，酌古准今，不墨守成规，改革《伤寒》方，于继承中寓创新。 《伤寒论》详于寒而略于温，更略于温病夹湿的论述。《条辨》发前人之未发，在湿温和寒湿的治疗方面，制有许多经验时方，补充了《伤寒论》之不足，确实起到了“羽翼伤寒”的作用。例如，在五苓散化气行水和“肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火温热暑湿诸症”的法则启示下，立三仁汤治湿温初起或暑温夹湿；茯苓皮汤分消湿浊治湿温；杏仁滑石汤治暑湿伏暑湿热并重；黄芩滑石汤用于湿温脉缓身痛；宣清导浊汤治湿温久羁，邪气弥漫三焦之证；以及五个加减正气散用于湿温或湿热之湿郁三焦之证。屡试屡验，至今为人称颂。 再如邪气深入下焦血分，坚结不散而成癥，吴氏受《伤寒》抵当汤、《金匮》鳖甲煎丸的启发，立化癥回生丹，用于男妇瘀血癥结不散，疼痛属实者，以及跌打瘀滞者，有无微不入，无坚不破之功。由于组方严谨，选药精当，所以迄今仍用于肿瘤癥块等症，确有一定疗效。 阳明病发热，谵语，或循衣摸床，惕而不安，微喘直视，或独语如见鬼状，《伤寒论》主大承气汤孤注一掷。但《条辨》除有承气汤诸加减方外，另用温病学热灼营血、邪入心包辨证，尚制有清宫汤和安宫牛黄丸，以清心涤痰芳香开窍，又增加了清心开窍的治疗手段，使温热病的治疗效果有了很大的提高。 宋、元以后，历代医家均认为《伤寒论》的解表方剂偏于辛温，不适用于温热病的治疗。吴氏在总结前贤经验的基础上，结合自己的实践体会，而发挥出辛凉平剂银翘散和辛凉轻剂桑菊饮，为温病初起开辟了新的治疗法门。 通过上述《伤寒》方在《温病条辨》中加减运用的比较中不难看出，“温病”和“伤寒”的学术思想均源于《内经》，温病寓于《伤寒论》之中，温病学说则是《伤寒论》的发展和补充。《条辨》比较广泛地引用《伤寒》方，或变其制而有所改革，或师承其法而有所变通，或补其未备而有所创新，大大发展了《伤寒》方，丰富了温热病的治疗学内容。因此，我们在研究学习和应用《伤寒》方时，还必须重视参合《条辨》的发展。只有这样，才能更好地学好《伤寒论》，用好《伤寒》方，提高临床疗效。 |
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