学习目的
通过本病例的学习，读者应掌握根管器械分离的处理方法，并了解器械分离的原因及预防措施。
病史简介
患者，男，48岁。10多年前，右上颌第一磨牙（16）曾行根管治疗，并全冠修复，在过去的10多年间曾重新粘结2次，最近这次发生在1年前；约6个月前，16出现急性疼痛伴肿胀，反复发作，多次于牙科医生处就诊，间断服用抗生素至今。
既往史：轻度哮喘。
临床检查
口外检查未见异常。口内检查可见后牙区有大量修复体，口腔卫生状况良好。16金属烤瓷全冠修复，边缘封闭不良，可见较厚的粘结剂，近中继发龋坏，叩痛及颊侧黏膜扪痛，无松动、窦道及食物嵌塞。右上颌第二磨牙（17）银汞合金修复，右上颌第一前磨牙（14）金属烤瓷全冠修复，17和14无叩痛及颊侧黏膜扪痛。右上颌第二前磨牙（15）缺失。
16根尖X线片显示什么（图 5.5.1）？
图5.5.1 16根尖X线片。
● 全冠修复。
● 根尖周透射影。
● 在远中颊根管和腭根管内可见分离器械。
● 近中颊根管未充填。
● 牙槽骨无吸收。
诊断和治疗计划
诊断是什么？
16根管治疗后慢性根尖周炎。
在器械分离的病例中，可供患者选择的治疗方案有哪些？
● 不处置。
● 非手术的根管再治疗，旁路通过或取出分离器械。
● 外科治疗（显微根管外科手术）。
● 拔除。
选择手术还是非手术方法？
器械分离的治疗方案选择由诸多因素决定，其中，分离器械在根管中的位置是关键因素。当分离器械位于根尖或根管的弯曲部分，很难通过非手术方法取出。但这并不意味着应立即手术。通常，应先进行非手术的根管再治疗。在实际临床工作中，若分离器械无法取出且经过完善的根管再治疗后仍有症状和体征者，方考虑手术治疗。
采用非手术方法取出分离器械时，需要哪些器械？
● 超声。使用一系列超声工作尖，在分离器械顶端的周围预备出凹槽，将分离器械从根管壁震松动并解旋下来。这种方法的缺点是超声工作尖比较昂贵，且易切削过多牙体组织。
● 手用器械（如MasseranKit，Meitrac Endo Safety System）。先使用一系列环钻在分离器械顶端的周围钻出一圈空隙，露出分离器械的冠部；再换用另一支器械夹住分离器械的冠部，将其从根管中取出。这种方法仅适用于分离器械位于直根管的中上段，且需去除相当多的牙本质。
在本病例中，可供患者选择的治疗方案有哪些？
● 不处置。
● 拔除。
● 非手术的根管再治疗（尝试取出分离器械）后桩核冠修复。
近来，患牙疼痛加重，出现咬合痛，被告知可能急性发作，因此患者选择根管再治疗。由于现有修复体边缘封闭不良且近中继发龋坏，应拆冠后方能确定患牙能否再修复。
告知患者16治疗效果不确定，存在拔除风险，征求患者意见。临床检查16牙周状况良好，与右下颌第二前磨牙（45）和右下颌第一磨牙（46）存在咬合关系。若分离器械能够成功取出，则预后良好。若16拔除（15已拔除多年），则使缺牙间隙增大。因此，16先行临床检查；若可修复，则行根管再治疗。
有哪些术前交代？
● 需明确患牙是否具有可修复性。
● 告知患者，根管内存在不止1支分离器械。
● 告知患者，分离器械本身不是感染源，而是阻碍了根管的充分消毒。
● 告知患者，存在分离器械无法取出的风险，并告知相应的治疗方案。
治 疗
拆冠及检查
使用去冠器，从腭侧轻轻用力，将现有修复体拆除；使用橡皮障及边缘封闭剂，隔离患牙；使用低速球钻，去除近中龋坏，检查发现剩余牙体较多，提示患牙可以修复。
分离器械的取出
超声清洗髓室，探查根管；DOM下，使用GG钻和超声工作尖，依次在腭根管和远中颊根管中分离器械顶端的上方制备小“平台”，DOM下直视可见分离器械；使用手用锉疏通根管，试图旁路通过分离器械，未成功；随后，使用长超声工作尖（图5.5.2），在根管内逆时针轻轻震动，取出分离器械（腭根管内是折断的扩孔钻，远中颊根管内是折断的螺旋充填器）；在远中颊根管器械取出的过程中，使用小棉球覆盖腭根管口，以防取出的器械嵌入腭根管内；同样的，在器械取出前不要处理近中颊根管。在本病例中，使用超声工作尖，成功取出2支分离器械。
图5.5.2用于根管治疗的长超声工作尖。
根管的清理、成形和充填
使用超声工作尖定位2个近中颊根管（即MB1和MB2）；1%次氯酸钠冲洗髓室；疏通根管，建立根管的直线通路；使用旋转镍钛根管口成形器械，扩大根管的冠部；术前X线片预估工作长度，根尖定位仪进行确定，再拍摄X线片加以验证（图5.5.3a）；在拍摄确定工作长度的X线片时，近中颊根内仅放1支锉，这是因为2个近中颊根管在牙根的12mm处融合；再次使用超声锉清理根管；使用胶辅以根管封闭剂，采用热垂直加压技术进行根管充填（图5.5.3b）。
图5.5.3（a）16确定工作长度的X线片。（b）16根管充填后X线片，可见近中颊根（2个根管融合处）阻射性增加，现有修复体充当临时冠粘固。
全冠修复
牙体剩余量充足，无须桩固位。因此，去除髓室底剩余牙胶；使用长柄钻去除根管口下4mm牙胶，为银汞合金Nayyar核提供空间；粘固Nayyar核，拍摄X线片验证位置；金属烤瓷全冠就位后，检查边缘密合性、固位、邻接点、咬合（正中接触、侧方颌的工作侧和非工作侧接触）及色度等；确定上述情况均符合要求后，永久性粘固全冠（图5.5.4）。
图5.5.4（a）16术后6个月，复查金属烤瓷全冠。（b）16术后6个月，X线片显示根尖周病损痊愈迹象。
复查
16术后X线片显示根管治疗完善，因此预后良好。建议定期复查。分别于术后6个月、1年和2年（图5.5.4，图5.5.5）复查，患者无不适，临床检查无叩痛及颊侧黏膜扪痛，术后2年X线片显示根尖周病损痊愈。
图5.5.5（a）16术后1年X线片。（b）16术后2年X线片，显示近中颊根和远中颊根的根尖周病损痊愈。
讨 论
当分离器械阻塞根管时，根管再治疗的成功率取决于分离器械能否取出或至少旁路通过。一般来说，只有取出分离器械，才能进行有效的根管清理、成形及感染控制。分离器械阻塞根管，妨碍残留牙髓及细菌的清理，势必影响根管治疗的预后。
非手术方法取出分离器械的影响因素有哪些？
● 根管的形状。
● 分离器械在根管中的位置。
● 分离器械的长度。
● 器械折断的类型。
采用非手术方法取出分离器械，应尽量保守，避免去除过多牙体组织，导致根管变薄甚至穿孔。使用超声工作尖取出分离器械时，应避免过度扩大根管，但这往往是难以避免的。在本病例中，分离器械位于根管的中上段，取出时不需过度扩大根管，根管无穿孔，因此预后良好。
由于分离器械取出费时费力且削弱牙体组织，因此应侧重器械分离的预防。首先，应充分了解器械分离的原因。
旋转器械折断的类型是什么？
● 扭转折断：这是因为器械卡在根管内或根管预备时过度根向用力造成的（图5.5.6）。扭转折断是当剪切力矩超过材料弹性极限时产生的折断。
● 弯曲疲劳折断：这是因为器械在根管最大弯曲处出现金属疲劳造成的。器械的过度使用或在极度弯曲的根管中使用，都是造成器械疲劳折断的原因。金属疲劳时，其表面先形成微裂纹，尤其在表面有缺陷或不规则时更易形成，这些微裂纹引起应力集中（图5.5.7）；另外，器械横截面的形状也会影响裂纹的产生。一旦裂纹产生，随着器械使用次数的增加，疲劳裂纹逐渐增多，直至剩余材料无法承受相同的负荷，遂发生器械折断。
图5.5.6（a）扫描电镜侧面观察折断的镍钛器械，证实存在塑性变形。（b）断面显示带有圆形磨损痕迹的扭转折断，而非疲劳裂纹。
图5.5.7（a）分离的旋转器械横断面显示疲劳折断。（b）高倍镜可见，疲劳裂纹群（箭头），刃缘有一个裂纹起点。
对于手用器械，施力过大或器械尖端卡在根管内所产生的扭转折断，是造成器械解旋和分离的主要原因。因此，当发现小号手用器械有损坏迹象时，应立即丢弃；另外，H锉是磨削而成（K锉是扭转而成），不应在根管内进行旋转运动，否则易发生折断。
器械使用后，必须检查是否有损坏或疲劳迹象。需要强调的是，对于不锈钢器械，过度使用或用力不当均可造成解旋和分离；但对于镍钛器械，由于其具有形状记忆和超弹性，临床发现器械损坏并不容易，致使其在没有明显损坏时发生分离。
如何预防器械分离？
● 了解器械的性质和局限性。
● 使用新器械。
● 根管预备时润滑根管。
● 建立根管的直线通路（对于旋转器械）。
● 使用后仔细检查器械（最好使用放大镜检查）。
● 用力轻柔，避免施力过大。
● 使用旋转器械时，选用扭力或速度控制马达。
● 识别特殊的根管解剖结构（如S形弯曲、钙化和弯曲）。
此外，操作者的经验和技术也不容忽视。在使用新技术和新器械前，应先在离体牙或树脂模块上进行练习。
从根管治疗角度，治疗结束后应总结思考：治疗方法是否正确？临床操作是否规范？就本病例而言，答案是肯定的。术后2年复查，患牙无症状、无叩痛，X线片显示根尖周病损痊愈，因此预后良好。
从修复角度，患牙已行牙尖覆盖修复且冠边缘位于龈上，有助于清洁和防止再发龋。术后2年复查，冠周围未见龋坏及边缘性牙周炎。
从牙周角度，已行龈下刮治；复诊时加强口腔卫生宣教；此外，冠的龈上边缘设计也有助于控制菌斑堆积。
