历史
Bjorn（1963）及Sullivan和Atkins（1968）首次描述了游离龈自体移植术。后两位作者将整形外科的原则应用到牙周治疗中。最初自体移植术用于附着龈增宽和前庭沟加深。后来尝试用这种技术覆盖暴露的根面。用于增加附着龈宽度的游离龈自体移植术简单易行，而且具有良好的预后效果。同时，这种方法还可以用来覆盖拔牙窝和移植骨。
适应证
游离龈自体移植术可以用于：
● 增加角化龈（特别是附着龈）
● 加深前庭沟
● 增加无牙区的牙龈组织量（修复前准备）
● 覆盖牙龈退缩区的根面
器械
包括基础的牙周外科手术包和下述器械：
● 可吸收凝胶海绵，氧化再生纤维素，或微纤维胶原
● 纯化正丁基氰基丙烯酸盐黏合剂
● 柠檬酸p H 1 （ 4 0 % ） 或盐酸四环素胶囊（HCl），250mg，用于根面覆盖
游离龈自体移植术用以增加角化龈
技术
受区准备
使用15号手术刀片在牙龈退缩区下做水平切口（图5.1和图5.2）。可以保留或去除龈沟。在水平切口的末端做2个垂直切口，延伸至膜龈联合。在邻牙轴角线处做松弛切口，然后做半厚瓣，保留牙槽骨表面骨膜。
图5.1 25号牙存在牙龈退缩并缺少附着龈。
图5.2 受区预备。出血的血管用黑色丝线缝扎。
在这个阶段，非常关键的一点是半厚瓣尽可能切到接近骨膜的部位，去除上皮、结缔组织、肌肉纤维，以便尽可能地降低软组织的动度。这样就会降低组织愈合后移植瓣移动的可能性。
受区准备好后，可以用剪刀去除表面的组织瓣。如果决定保留组织瓣，那么在移植瓣固定后，将瓣缝合在移植瓣的下方。
部分学者主张将移植瓣放置在裸露的牙槽骨骨面上，他们报告这种技术可以减少移植瓣收缩，使移植瓣更加稳定，不易移位。这项特殊技术要求去除骨膜和前面提到的其他组织，包括上皮、结缔组织和肌肉纤维，从而暴露牙槽骨。切口要深达骨面，刀刃直接接触骨面，同时切开骨膜。
用骨膜剥离子翻起全厚瓣，暴露牙槽骨。分离方式为钝性分离，不同于前面提到的半厚瓣使用的锐性剥离方式。如果移植瓣放置在裸露的骨表面，重要的一点是用小圆车针（1/2号）去除牙槽骨的表面皮质。这项操作可以通过促进毛细血管向外生长以促进移植瓣的血管再生。
从供区获得移植瓣
常规从第一磨牙腭侧牙根到尖牙远中线角区域获得移植瓣。这是能够获得最厚组织的区域。但是，任何无牙区域，例如无牙区牙槽嵴、附着龈或者可以易于获得组织的结节（如上颌结节）等处也可以得到足够的移植瓣。
在采集移植瓣时，尽量不要损及神经血管束，其中含有或多或少的腭神经和血管。还要避开腭皱襞区。神经血管束从第三磨牙根尖处腭大孔穿出进入腭部，而后通过腭部进入切牙孔。
Reiser等1996年报道，神经血管束位于距上颌前磨牙和磨牙釉牙骨质界（CEJ）7～17mm处。根据这些学者的报道，在曲度中等的腭穹隆中，神经血管束距CEJ的平均距离为12mm（图5.3）。在腭穹隆浅的情况下，距离缩短到7mm，深的腭穹隆中距离延长到
17mm。
图5.3 供区的解剖。腭血管和神经从或大或小的腭大孔穿出，在腭部走行至切牙孔。腭前部黏膜下层主要是脂肪组织，而腭后部黏膜下层主要是腺体。
另一项研究显示，腭穹隆的高度具有性别间的差异。从腭中线到第一磨牙CEJ的距离，男性为14.90±2.93mm，女性为12.70±2.45mm。
做局部浸润麻醉时，用针头围绕术区多点注射，就可以了解到腭血管的大致位置和组织的厚度，避免切到腭皱襞处，因为带有腭皱襞的组织会影响术后的美观效果。在术后很长时间，移植瓣会保留其原有的形态，腭皱襞也会保留下来，除非用手术方法去除腭皱襞。
用牙周探针测量受区的大小，之后进行腭部测量并做好记录，用手术刀划出移植瓣的轮廓（图5.4）。移植瓣的厚度应接近1.5mm，大致相当于15号手术刀片刀刃的宽度，避免过薄或过厚。15号刀片保持与移植瓣上皮外表面平行，而不是与牙长轴平行，完成分离过程。
图5.4 腭部供区。用15号刀片划出准备采集的移植瓣的轮廓。
腭前部黏膜下组织脂肪较厚，需小心避免在移植瓣中带入脂肪组织。如果存在脂肪组织，在缝入受区前应用手术刀去除。切除的移植瓣必须损伤小，尽力使其光滑、平整和规则（图5.5和图5.6）。这一点非常重要，因为这样可以最大限度地减小移植瓣和受区组织床之间的死腔，使移植瓣快速血管化。
移植瓣一旦采集下来，必须立即缝合到受区，移植瓣的结缔组织面要与受区骨膜相接触。
图5.5 腭部移植瓣被分离切割。
图5.6 移植瓣平整，约为1.5 mm厚
缝合移植瓣
使用可吸收线和不可吸收线是术者个人习惯问题。丝线操作比较容易，但1周后需要拆线。另一方面，肠线/铬肠线会在1～2周内被吸收。移植瓣的近远中采用间断缝合（图5.7）。需要加一根近远中水平向缝线，以固定移植瓣的下半部分（图5.8）。可以选作骨膜内缝合（图5.9）。上述操作时主要目的是稳定移植瓣，减少受区和移植瓣之间的死腔。上述缝合方式会减少血凝块，使移植瓣和受区良好贴合，确保快速和良好的血管化。
在缝合的移植瓣表面用湿纱布加压几分钟可以将移植瓣下面的血液挤出，减轻血肿，并可以使移植瓣和受区组织床紧密接触。血浆将会转变为纤维蛋白，纤维蛋白凝块会将移植瓣锚钉到组织床上，这样血管能快速穿入移植瓣中。纤维蛋白的功能与基质相类似，代谢产物和废物可以弥散进入其中。介绍一个好的测试移植瓣稳定性的方法，即在缝合移植瓣后轻轻拉动唇或颊部，如果移植瓣移动说明缝合或受体组织床的大小不适当。
图5.7 用5-0丝线做3个间断缝合，将移植瓣缝合就位。此时，当牵拉口唇时移植瓣不应移动。
图5.8 近远中水平向缝合。
图5.9 在4个间断缝合的基础上增加2个环形骨膜内缝合，使
移植瓣表面放置少量牙周塞治剂，用来保护受区部位的移植瓣。在放置塞治剂时要非常小心，以免蔓延到咬合面，否则塞治剂数小时内就可能脱落。
供区
供区常常不用塞治剂，该部位会生长肉芽组织（图5.10和图5.11）。如果移植瓣很大并且很厚，为了使患者感觉舒适，可以在供区放置一块可吸收凝胶海绵（Gelfoam或Surgicel），而后用交叉缝合的方式在其表面缝合。然后，滴几滴医用氰基丙烯酸盐黏合剂（PeriAcryl），会确保止血，并减少患者的术后不适。
图5.10 手术时供区的表现。暴露结缔组织，等待日后肉芽组织长入。
图5.11 1周后供区的状态。
移植瓣愈合
在重新建立血管化系统之前（24～48 h），移植瓣仅仅依靠受区组织床渗透的营养物质维持代谢。这种渗透过程被称为“血浆循环”，可以最有效地通过纤维蛋白凝块。下一个步骤是重新建立移植瓣的血管化系统。在第1天结束时，毛细血管开始增殖，在第2天和第3天部分毛细血管延伸进入移植瓣中，其他一些血管与移植瓣的血管相吻合，或者穿入移植瓣的血管。直至第8天，出现足够的血液供应。
与血管化过程相一致，术后第4天移植瓣和组织床之间开始出现有机结缔组织连接，第10天完成这一过程。这一过程是移植瓣收缩的继发反应。在完全愈合时，可能收缩原移植瓣的33%（图5.12）。
图5.12 2年后的效果。在25号牙下方和周围出现一圈附着龈。
可能的并发症
这一操作最主要的并发症是供区出血。可能发生在手术过程中，也可能发生在离开诊所后。
手术过程中出血
在手术过程中出血不要惊慌失措。进入出血部位（动脉或静脉）并定位。如果腭动脉或其分支被切断，最好在腭部出血点附近做加压缝合，以减少或阻断出血（图5.13）。需要在出血点和腭大孔之间进行缝合。
图5.13 腭血管的压迫缝合
此时使用含1/50,000肾上腺素的2%利多卡因局部浸润，会有利于止血。完成移植过程，用可吸收凝胶海绵覆盖供区，并用交叉缝合的方式固定。湿纱布加压5～10min，在供区表面滴几滴氰基丙烯酸盐黏合剂。
也可以采用烧灼止血的方式。作为最后的手段，有些学者主张翻开全厚瓣，在直视下结扎血管。
手术后出血
如果在术后出血，要确保患者的安全。让患者润湿一个茶叶包，告诉他或她将茶叶包放在上腭部，加压10～15min。如果出血没有止住，告诉患者回到诊所。一旦患者到诊所后，采用前面提到的办法，含1/50,000肾上腺素的2%利多卡因局部浸润，加压缝合，使用Gelfoam等——或者送患者去急诊室治疗。
其他的并发症
水肿和挫伤
另一个手术并发症可能包括受区的水肿和挫伤。最初24h可以采用冷敷，而后进行热敷，同时联合使用抗炎药物，可能会减轻这一并发症。
移植瓣移位
在完全愈合后移植瓣移位通常是受区组织床制备不当的结果。在骨膜上方遗留太多的松软组织或肌肉纤维可能会造成移植瓣松动。此时不必重新移植，可以再翻开带有移植瓣的半厚瓣，去除骨膜上方的松软组织，重新轻柔地缝合，就可以解决这一问题。
游 离龈移植术的衍生方法：游离结缔组织移植术
使用去上皮移植瓣能够增加附着龈的宽度。据报道，在术后6个月牙龈组织稳定，平均收缩原移植瓣的28%。在术后2周，结缔组织表面完全长入上皮，在术后6周，移植瓣和周围组织愈合。
游离龈自体移植术用于根面覆盖
技术
用于根面覆盖的游离龈自体移植术的技术和用品基本上和用于增宽角化龈的相类似，增加的步骤如下（图5.14～图5.17）。
图5.14 游离龈移植用于根面覆盖。
图5.15 预备一个大的骨膜床，用以接受移植瓣。大的组织床用来补偿根面的无血管区，并且消除系带纤维附着。
图5.16 采用近远中水平向缝合和2个环形骨膜内缝合将腭部移植瓣缝至受区组织床。
图5.17 术后1年术区的表现。注意，25号牙根面已被覆盖，角化龈增宽，没有唇系带牵拉的情况。
预备受区
麻醉后，用Gracey匙形器或回力凿对退缩区进行根面平整。这一操作可以去除污染的牙骨质，如有必要，使牙根表面略微变平。使用手用或机用机械消除牙根表面的凹陷或凸起。
在根面平整后立即用蘸有饱和柠檬酸的棉拭子涂擦根面5min。可以用盐酸四环素代替柠檬酸，浓度为50～100mg/ml，涂擦3～5min。这一操作可以打开牙本质小管并去除玷污层，而玷污层可能影响结缔组织附着于根面。充分冲洗该区域，在CEJ水平做水平切口，保留牙间乳头。
然后，在发生牙龈退缩的牙两侧至少1个牙位的部位做垂直切口。这一点非常关键，因为如果受区组织床不能够提供充足的侧方血管，在裸露根面的游离龈移植瓣就不能成活。因此，在该区域解剖限制允许的范围内，受区组织床应该尽可能宽。受区组织床应延伸至裸露的牙根边缘下方至少3mm处。组织床越宽，患者获得根面覆盖的可能性就越大。
移植瓣愈合
前面提到的移植瓣的愈合过程都会出现。此外，Matter提出，还会出现爬行附着。在移植后1个月到1年可以观察到这种现象，这种爬行附着能够在愈合的过程中增加根面覆盖。据报告，在术后1年，平均的冠向爬行距离是1.2mm。
