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【缘起】成人脊柱细菌感染可致明显负面影响，包括疼痛，神经损害，脊柱不稳和/或畸形，甚至死亡。对于医者而言，理解脊柱感染的危险因素和相关病理生理，尤为重要。最常见的脊柱细菌感染包括椎体骨髓炎，椎间盘炎和硬膜外脓肿。其它肉芽肿性感染，如脊柱结核，亦应考虑在内。 在近期的JAAOS上，美国内布拉斯加大学学者Cornett等，就脊柱细菌感染撰文，脊柱甘露语林，择其精华，呈现给学界同仁。 脊柱感染之诊断较难，原因在于首要的主诉为背痛或颈痛，常归因于非感染来源。诚然，早期诊断需要清晰的病史，查体，化验检查和影像。治疗之主流为药物/抗生素，佩戴或不佩戴支具。手术往往针对药物治疗失败的病例，为开放培养/活检，脊柱不稳，神经损害或加重之需。总体治疗策略变化不大，但抗生素和内固定选择在不断与时俱进。 早期诊断、恰当治疗对脊柱感染病例而言，方能获得好的治疗效果。 脊柱感染源于直接接种（如手术、创伤），邻近椎体的接触传播，或血源性播散。脊柱的静脉和动脉系统，已分别由Batson于1967年，Wiley和Trueta于1959年深入报道。Batson椎旁静脉丛为无瓣膜静脉系统，在胸腔或腹内压力升高之时，可致血液返流。静脉丛涉及传播至椎体中央，非接触椎体病变和远位播种感染（如细菌性心内膜炎）。每个椎体的软骨下区域由源于椎动脉前支和后支的动脉网供养，与椎间盘旁区域的血源性感染有关。 脊柱化脓性感染的因素包括：高龄，营养不良，低免疫力状态，糖尿病，静脉静脉注射吸毒，HIV/艾滋病，肿瘤，长期使用激素，肾衰，败血症，脊柱手术，血管内装置，异物。必须排除的感染源为细菌性内膜炎。近30%的血源性脊柱感染与伴发的细菌性内膜炎有关。 延误诊断可明显增加神经愈合疗效差风险，因此，除非已明确感染源，超声心动图为重要诊断手段。葡萄球菌为最常见感染菌。 椎体骨髓炎传播可引起硬膜外，椎旁或腰大肌脓肿。一个椎体软骨终板的感染，可迅速进展，透过紧邻的缺血运的椎间盘而累及下一个椎体。颈部感染可累及纵隔或锁骨上窝，亦可形成咽后脓肿，引起吞咽困难。 腰椎为椎体骨髓炎最常见部位，椎体和/或椎间盘的破坏可致不稳，以及潜在神经损害。感染可直接进入椎管，形成硬膜外脓肿，引起压迫，血栓或梗死。可造成病理骨折，压迫脊髓，形成后凸和脊柱不稳。神经损伤风险在颈椎至圆锥范围最大。 椎间盘炎常为全身感染血源播散而来，葡萄球菌最常见。手术而致椎间盘炎相对少见。超过半数的椎间盘炎病例有基础疾病，糖尿病为最显著的危险因素。 硬膜外脓肿或源于血源性（45%），或为创伤或手术（55%）。免疫力低下病例风险高，包括静脉注射毒品，嗜酒，肿瘤，全身炎症，感染。血液透析亦为高危因素。 椎体骨髓炎病例中，85%以上以颈痛或背痛隐匿发病，约30%伴随神经损害。其他非特异性症状包括发热（35%到60%），体重减轻，恶心/呕吐，纳差，嗜睡，混乱。亦可有触诊时压痛（<> 椎间盘炎最常见于腰椎（60%），很少累及1个以上椎间盘（10%到30%）。最常见症状为背痛，见于90%的病例。20%的病例伴有神经根压迫症状，感觉异常，无力。 硬膜外脓肿一般表现为背痛或运动，感觉或反射减退。查体可见75%到95%局部压痛，发热见于50%的病例。白细胞增多见于<45%的患者，75%病例血沉增高。最常见于腰椎。而且，>90%的硬膜外脓肿可不累及骨性结构或无破坏。 仔细询问病史，详细查体，对于脊柱感染的诊断，尤为重要。化验检查亦不可少。疑似脊柱感染者，血培养必不可少。炎症指标，血沉，C反应蛋白，可监测和辅助椎体骨髓炎诊断。毕竟，90%以上椎体骨髓炎的病例，血沉增高，C反应蛋白可用于监测疗效，恢复正常的时间比血沉短。 通过血或组织培养确定致病菌，对指导抗菌治疗很关键。血培养阳性率仅为30%的病例，活检常用于确定致病菌。开放或CT引导下活检，80%可确定致病菌。组织样本应行需氧，厌氧，真菌和抗酸杆菌培养。肉芽组织增加了结核或布氏杆菌病的可能性，有病区的情况应考虑。对于疑似脊柱感染、病情稳定患者，活检前应不用抗生素，否则可使培养阳性率从80%降至48%。 平片、CT和MRI为目前脊柱感染的主要影像检测手段，平片敏感性和特异性虽然有限，但可提供总体序列和稳定性方面的重要信息，对于保守和手术治疗的随访和比较，亦很重要。脊柱感染CT所见要早于平片，但软组织辨别劣于MRI。骨性结构的破坏，CT显示最为清晰，亦可引导穿刺活检。 其他检查方面，骨扫描有助于鉴别感染和转移病变，椎体骨髓炎骨扫描敏感度为86%。 1.椎体骨髓炎： 6-8周静脉使用抗生素，佩戴支具为治疗椎体骨髓炎的有效方法，特别是不适于手术者。病情稳定者，等到血培养和组织培养结果再用抗生素最为理想。若有败血症征象，则有必要启动广谱抗生素治疗，经验方案应涵盖MRSA和革兰氏染色阴性菌（如万古霉素，头孢吡肟）。 致病菌确定后，可由广谱抗生素方案调整特定治疗。研究表明，抗生素治疗至少4周，治愈率88%至91%。推荐抗生素使用4到12周，对于脓肿者，则建议使用期延长。决定使用期限的因素包括：致病菌之确定，内置物之保留，临床症状改善或消失，炎症指标血沉和C反应蛋白的正常，随访影像上脓肿消散情况。 通常椎体骨髓炎不需手术，尽管半数病例将手术治疗。更常见的情况为：闭合活检失败而开放活检。尽管自发性感染很少需手术，做过脊柱手术的病例，或可需清创，尤其是内置物周围。其他指证包括：脊柱稳定（23%），脓肿引流（21%），减压（13%），后凸或侧弯矫形（2%）。 2.椎间盘炎 无论椎间盘炎为手术所致或自发，抗生素治疗为主流，以致病菌药敏和菌属指导药物应用。如果活检检测阴性，可用广谱抗生素。抗生素治疗时间短可增加感染复发率。治疗时间短于8周，复发率高于10%；大于12周，复发率低于5%。对于手术后椎间盘炎，内置物应去除以降低细菌负荷。 除非并非硬膜外脓肿，椎间盘炎很少需手术。如果椎间盘炎药物治疗失败，且发展为椎体骨髓炎，可考虑手术。如果抗生素治疗成功清除椎间盘炎症，继发的不稳、后凸或侧弯，很少需手术。 对于绝大多数脊柱硬膜外脓肿，治疗为抗生素和适当引流。抗生素治疗应涵盖MRSA和革兰氏阴性菌，药敏试验确定后可改为针对性抗生素。引流的绝对指证为神经损害加重，脊柱脓肿引流+药物治疗疗效更佳。可采用引导下经皮引流，但要依靠具体情况，硬膜外脓肿安全的经皮引流或许很难实现。开放手术引流常为最佳选择。 当正在或已并发神经损害，手术引流为指证，可依据情况固定或不固定。脓肿平面亦很重要，在脊髓平台风险高于马尾神经平面。其它如腰大肌脓肿，可皮下引流，之后置管。治疗脊柱脓肿同时，消除原发感染部位亦为必需。 本文资深作者建议，每例脊柱感染均需具体情况具体对待。绝大多数早期确诊的脊柱感染，如果没有脊柱不稳，或神经损害，或药物治疗失败过，均可采用药物治疗。以一系列手术确定感染，尽可能界定感染源和致病菌，以指导抗生素治疗。如果神经功能稳定，无脓肿，等待药敏结果再行抗生素治疗，以期培养成功。如果感染严重（如脓肿），在诊断的同时给于广谱抗生素。 Cornett等一般治疗方案为万古霉素和头孢吡肟，以涵盖MRSA和革兰氏阴性菌，亦可选用其它方案。 因感染压迫或不稳而致神经损害的病例，几乎均需手术。当然，对于症状明显、脓毒性的病例，亦可考考手术，尤其是抗生素治疗失败者。无论手术与否，所有感染患者均应密切随访观察，包括神经功能和影像。 椎间盘炎一般无需手术，椎体骨髓炎首要手术指证为药物治疗失败或感染进展而致继发畸形/不稳。 腰椎硬膜外脓肿可用药，密切观察，但本文作者对颈椎和胸椎硬膜外脓肿主张更积极，鉴于脊髓压迫之后果严重，且进展迅速。脊髓后方的脓肿可单纯行椎板切除减压，而前方脓肿常需前路清创+前路或后路稳定。对明显前方脓肿或不稳的病例，单纯椎板切除可致脊柱不稳。 融合植骨选择很多，自体骨为标杆，但前方大的缺损可采用结构性自体骨。异体腓骨移植适于颈椎缺损，肱骨适于胸腰段缺损。根据作者经验，异体骨移植愈合良好。 如果延误诊断，治疗不当，脊柱感染可致严重后果。鉴于临床表现不具有特异性，脊柱感染的诊断首先要高度警惕。确定致病菌，药敏和疾病轻重对精准治疗，必不可少。所有脊柱感染治疗之主流为抗生素治疗。手术可提供神经压迫快速恢复，获得组织行培养，根据需要加以固定或矫形。 多年以来，脊柱感染的治疗目标和总体策略如如不动，变化的是抗生素和脊柱固定选择之演变。 如是则为脊柱细菌感染的诊治指南。
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