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踝关节是下肢三大负重关节之一，踝部骨折约占全身骨折的3.9%，其中累及后踝骨折的发生率约占踝关节骨折的14% ～44% [1]，三踝骨折属关节内骨折，目前仍然是一个比较难处理的骨折，踝关节骨折后踝穴完整性受到破坏，踝关节稳定性降低或丧失，处理不当易导致踝关节不稳定、创伤性关节炎等严重并发症。我们在2009年1月-2014年1月对21例三踝骨折尝试采用内踝表面纵直切口、腓骨后外侧直切口，复位内固定顺序为内踝-外踝-下胫腓韧带-后踝，取得较满意的效果。通过本组病例的疗效分析，探讨内踝-外踝-下胫腓韧带-后踝复位内固定顺序的可行性，并评估手术疗效，同时探讨手术入路的细节及改进之处。 1 临床资料本组21例：其中男14例，女7例;年龄27～62岁，平均47±3.9岁。车祸伤11例，摔伤10例，均为闭合性骨折。所有患者入院后均行踝关节正侧位X线片、CT扫描，明确骨折部位、移位情况和关节面有无塌陷及程度。根据踝关节骨折的Lauge-Hansen分类[2]：旋后外旋型15例，旋前外旋型6例。根据CT检查了解后踝骨折块是偏外、偏内或累及内外侧，了解后踝骨折块大小，本组21例后踝骨折块均≥前后径25%，伤后3～7d(平均3.8d)行手术治疗，术前患肢均有肿胀，常规给予甘露醇滴注辅以冰袋外敷消肿;内踝用2枚空心钉内固定，外踝腓骨远端采用锁定或非锁定型的解剖型钢板或1/3管钢板或重建钢板固定，后踝用1～2枚空心钉内固定。 2 方法2.1 手术方法取内踝表面纵直切口、腓骨后外侧直切口，复位内固定顺序为内踝-外踝-下胫腓韧带-后踝，具体手术步骤如下：椎管内麻醉下，患者取平卧位，气囊止血带下手术，取内踝表面纵直切口，骨膜外皮瓣向前后分离至踝前方和后方，复位固定内踝骨折;再取腓骨后外侧直切口，在腓骨后缘作切口，皮瓣前后游离前至下胫腓关节、后至腓骨肌腱后缘，解剖复位固定外踝，直视下观察下胫腓前韧带有无损伤、关节有无分离如有损伤同时复位固定，后方从腓骨肌腱和足拇长屈肌之间进入复位固定后踝，空心钉自后向前固定，如后踝骨折块累及到后内侧则从内踝切口予以复位固定，空心钉可自前向后或自后向前固定，复位后踝时通过骨膜剥离器撬拨复位、导针临时固定、X线透视复位良好后再予空心钉固定，常规关闭内外踝处切口。 2.2 术后处理及随访术后用石膏后托固定，即行足趾关节屈伸活动。术后经拍片提示骨折复位固定满意，内固定牢固后在白天去除石膏托作踝关节屈伸主动功能锻炼，晚夜间石膏托保护;如骨质疏松明显对螺钉把持力低用石膏托保护6周，避免早期功能锻炼。6周后去除石膏托加强功能锻炼，根据X线复查情况扶拐渐负重行走，3个月后若拍片提示骨折线模糊或消失则弃拐部分负重行走，直至完全负重行走。合并骨质疏松的患者日常摄取足量的钙和维生素D，适当的负重及常规的肌肉锻炼，药物治疗包括双膦酸盐、选择性雌激素、降钙素、中成药仙灵骨葆等。术后随访，复查踝关节正侧位X线片，观察骨折愈合情况及踝关节屈伸活动度、疼痛等情况，根据Baird踝关节评分标准[3]评定疗效。 3 结果本组均获随访，术后随访5～24个月，平均12个月。所有患者伤口均一期愈合，无感染、皮肤坏死，未出现神经及血管损伤，21例患者均获得骨性愈合无创伤性关节炎，无踝关节不稳。愈合时间14～40周。根据Baird踝关节评分标准评定疗效：优(96～100分)，良(91～95分)，可(81～90分)，差(0～80分)。21例中优12例，良7例，可2例，优良率90.5%. 4 讨论后踝是限制距骨过度后移、维持踝关节稳定的重要骨性结构，是下胫腓后韧带的附着点，将胫、腓骨远端连接在一起，是下胫腓关节稳定重要组成部分，对维持踝关节整体的稳定性有重要意义。内外踝骨折时，踝穴内外稳定骨性结构破坏、踝关节不稳，合并后踝骨折时下胫腓后韧带作用失去，距骨缺少骨性结构限制易向后移位，踝关节不稳定加重。多数学者主张手术内固定治疗三踝骨折[4]。后踝骨折块的位置深入，术中显露和复位困难、固定更加困难，合适的手术切口选择、骨折块固定先后顺序在三踝骨折内固定治疗中占有重要意义。 本研究中内外踝处纵切口处理后踝骨折时可向远近端延伸扩大切口以利显露、避免了弧形切口远端延伸困难的缺点;腓肠神经一般走行与外踝和跟腱之间中线偏后处，紧贴腓骨后缘的后外侧直切口有效的避开腓肠神经，本组病例中无腓肠神经、血管损伤、神经瘤形成，切口皮瓣可轻松向前后方游离显露下胫腓关节前后缘，直视下观察下胫腓关节脱位情况并予以相应固定治疗，本组病例无切口皮缘坏死发生。 骨折块固定先后顺序一直无明确的规定，不同术者根据术中具体情况会有不同的选择，雷磊等[5]选取外踝-后踝-内踝固定顺序取得良好固定，万建杉[6]等后踝-外踝-内踝-下胫腓韧带固定顺序取得良好疗效。术中观察移位的内踝骨折间隙常有骨膜卷入、妨碍复位，这是大多数学者主张手术内固定[4]原因之一，先固定外后踝时因内踝骨块阻挡，踝穴不能恢复正常而影响外后踝的解剖复位;外踝重要性非常明确，大多学者注重外踝复位固定[6，7]尤其在胫腓骨远端骨折胫骨粉碎有骨缺损时，它的解剖复位、长度、外翻角度恢复是复位胫骨的标志，是这类骨折中优先复位固定的原因，三踝骨折时无明显骨缺损不需要先固定外踝作为固定内踝骨折的标志;手术操作中，经常发现外后踝一般是呈复合体一起移位，仰卧位或漂浮体位时先显露固定后踝显露非常困难，因外踝不稳定后踝缺少支撑、复位和维持复位困难，勉强复位固定后再操作复位固定内外踝骨折时因踝关节活动、下胫腓后韧带牵拉可使已固定的后踝移位、固定松动、骨质疏松患者上述可能更大;先固定外踝、外踝复位后可作为后踝复位的参考标记、同时下胫腓后韧带的牵拉作用有利于部分后踝的复位、后踝骨折块累及小于关节面25%的外踝复位固定后一般后踝亦复位、稳定、不需内固定，大于25%者外踝复位固定后一般不能解剖复位、复位后不稳定需手术内固定，安帅等[8]研究表明后踝骨折块累及小于关节面25%不需手术内固定、大于25%需内固定。踝关节为高度匹配的鞍状关节结构，其准确解剖复位和坚强固定有利于恢复踝关节的生理功能。 综上所述，本研究采用内踝-外踝-下胫腓韧-后踝内固定顺序考虑了上述原因，手术简单易行，内外踝、下胫腓关节固定在直视下进行不需X线透视，仅后踝固定时需透视减少了X线照射，术后踝关节功能恢复较满意，临床上可供参考应用。 参考文献[1] KOVAL K J，LURIE J，ZHOU W，et al.Ankle fractures in the elderly：What you get depends on where you live and who you see[J].J Orthop Trauma，2005，19(9)：635-639. [2] LAUGE-HANSEN N.Fractures of the ankle.Ⅱ.Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations[J].Arch Surg，1950，60(5)：957-985. [3] BAIRD R A，JACKSON S T.Fracture of the distal part fibular with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of deltoid ligament[J].J Bone Surg Am，1987，69(9)：1346-1352. [4] 温建民.踝关节损伤中西医诊治进展[J].中医正骨，2013，25(4)：7-9. [5] 雷磊，杨铁毅，王治，等.空心钉与钢板治疗后踝骨折临床疗效对比分析[J].宁夏医科大学学报，2012，34(8)：783-789. [6] 万建杉，刘涛，刘克廷，等.踝关节骨折手术入路及复位固定顺序的研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(2)：191-192. [7] 王敖明，江建春，俞沛文，等.石氏手法复位配合中药内服外用治疗三踝骨折43 例疗效观察[J].中医正骨，2013，25(8)：22-24. [8] 安帅，付中国，张殿英，等.后踝骨折的手术适应证选择[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(3)：216-219. |
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