皮科宝典丨皮肤病的谱系性—皮肤病的整体观（值得收藏）

▲红斑狼疮病谱：左侧涵盖了定义为仅皮肤受累的疾病，但可见慢性皮肤型红斑狼疮扩展至系统性疾病区，这也见于深在性狼疮（狼疮性脂膜炎）和亚急性皮肤型红斑狼疮，故仅急性皮肤型红斑狼疮为系统性红斑狼疮的特征性皮损。底部示主要引起皮肤损害的细胞免疫（CMI）和免疫复合物疾病占优势的系统损害

谱系性指一系列疾病的病因、发生机制等有关联，临床表现有重叠也有变异，典型疾病如红斑狼疮疾病的谱系性广泛存在，文首所见红斑狼疮即为皮肤科经典的谱系性疾病。在此针对皮肤病的谱系性略作分析和总结。

多维度理解皮肤病的谱系性

皮肤病的谱系性体现在多个方面，包括但不限于：

• 临床表现差异

• 遗传学背景差异

• 作用机制差异

• 机体免疫差异

• 其他方面

分述如下

临床表现差异

体现在病谱疾病的皮损形态，如原发性皮肤淀粉样变；也可表现为皮肤受累面积，如Stevens-Johnson综合征与中毒性表皮坏死松解症、甲粗糙脆裂；或者表现在严重程度，病谱一端皮肤受累为主，另一端为系统受累为主，如荨麻疹性血管炎、网状组织细胞增生症；甚至病谱一端为良性，另一端为恶性，如克隆性皮炎、嗜酸性粒细胞增多综合征。

原发性皮肤淀粉样变：传统上分为斑疹（斑状淀粉样变）、丘疹（苔藓性淀粉样变）及结节（结节性淀粉样变）型，但斑疹及丘疹两型实际上代表了临床谱的终点。有的患者可以同时存在上述两型的表现，称之为「双相性淀粉样变」。

精神性皮肤病：躯体变形性精神障碍患者存在着对自身躯体形象的基本感知障碍，通常社交孤僻，对自己存有偏见，过于担心自己的面部、毛发、乳房或生殖器部位。躯体变形性精神障碍的病谱从强迫性（对缺陷的偏见）到妄想性（患者对他们的外表存在坚定的信念）。另外，人工痤疮属于神经官能性表皮剥脱病谱，并且常常与强迫症相关，临床上应注意治疗患者相关的心理疾病，否则人工痤疮会由于轻度痤疮的复发而复发。

克隆性皮炎：用以描述T细胞性淋巴增生性疾病，该皮炎构成了从慢性皮炎到皮肤T细胞性淋巴瘤的中间或过渡阶段。我们可以想象一个蕈样肉芽肿的金字塔，大量的慢性皮炎是金字塔的底部，相对来说少得多的蕈样肉芽肿是金字塔的顶部，而克隆性皮炎构成了金字塔的中部（图1）。一个小样本的回顾性研究表明克隆性皮炎5年内有约20%的几率会发展为T细胞性淋巴瘤。小斑块型副银屑病、大斑块型副银屑病及部分原发性特发性红皮病和慢性皮炎等可视为克隆性皮炎。

类似地，急性痘疮样苔藓样糠疹（PLEVA）和慢性苔藓样糠疹（PLC）是另一疾病谱的最终分支，分别代表了一个疾病谱中不同的表现，这类疾病属丘疹性的克隆性T细胞紊乱，与蕈样肉芽肿几乎没有关系。

▲图1. 蕈样肉芽肿的金字塔和克隆性皮炎在蕈样肉芽肿进展过程中扮演的角色

Stevens-Johnson综合征（SJS）与中毒性表皮坏死松解症（TEN）：是基于表皮分离面积的疾病谱（图2），是罕见且危及生命的药疹。早先甚至认为轻型EM、重型EM、SJS和TEN是单一的疾病谱，但目前证据支持EM在临床、预后和病因等多个层面均与SJS和TEN有不同。

▲图2. 基于表皮分离面积的疾病谱

其他

• 血清补体正常的荨麻疹性血管炎患者通常病变仅限于皮肤，伴低补体血症的患者中则伴有关节炎、肺部及胃肠道等系统症状。本病疾病谱中最严重的情况是低补体血症性荨麻疹性血管炎综合征。

• ANCA相关性血管炎：代表了一组内脏器官受累的相互重叠的疾病谱，但每种疾病都有不同的临床表现及实验室检查。

• 嗜酸性粒细胞增多综合征（HES）指一类与嗜酸性粒细胞相关并具有共同的临床特点的谱性疾病，50%以上患者具有皮肤表现。

• 二十甲营养不良（TND）或甲粗糙脆裂（trachyonychia）描述了一个甲板表面异常导致甲粗糙的谱系。因为甲改变不总是累及二十甲，所以大多数作者更爱用术语「甲粗糙脆裂」胜过TND。

• 葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）被认为是葡萄球菌毒素介导的感染病谱组成之一，该类疾病还包括大疱性脓疱病和中毒性休克综合征。

• 网状组织细胞增生症：疾病呈病谱性表现，从单发皮损到有系统损伤的多中心网状组织细胞增生症均可以见到。

遗传学背景差异

遗传性皮肤病表现为一组病谱性疾病，除不同程度的皮肤表现外，多器官可受累，疾病严重甚至导致死亡。这些疾病通常少见且表现复杂多变，对皮肤科医生来说一直是临床上的一个挑战。传统分类较复杂，且常以人名来命名，这使其更加难以认识及诊断。同时，目前很多这类疾病在临床表现、组织病理学和（或）超微结构及其分子学基础方面还未明确，更多谱系性疾病的尚未发现及进一步阐述。

银屑病：从临床角度看，可以认为银屑病是一个有不同皮肤表现的谱系疾病。基因芯片技术的应用获取了大量的银屑病皮肤表达基因谱。现已发现超过1300种基因与正常皮肤相比表达不同。这些分析在全基因组水平上证实了T细胞和树突状细胞参与了银屑病的发病。

单纯型大疱性表皮松解症（EBS）：患有常染色体显性遗传病的病人常常是致病突变的杂合子，虽然它的纯合子很罕见，但病情却比杂合子要严重得多，如KRT14基因突变系谱，杂合子导致Weber-Cockayne型EBS，而纯合子导致更严重的Koebner型EBS。当然也有例外，主要由非完全外显、变异表达、新发突变引起。

PHACES综合征：包含多种异常：后窝畸形；血管瘤；动脉、心脏、眼异常；胸骨裂/脐上缝，这一谱系的畸形被认为是由妊娠第8-10周的发育缺陷所致。

幼年性透明蛋白纤维瘤病（JHF）和婴儿系统性透明变性（ISH）：均为罕见的常染色体隐性遗传皮肤病，其典型表现为真皮玻璃样物沉积。它们是等位基因相关的疾病（也就是由于相同基因的突变引起），但是它们的严重程度和内脏器官的累及不同（图3），故JHF和ISH被认为是属于同一谱系、不同基因表型的疾病。

▲图3. JHF和ISH的临床特征比较

作用机制差异

天疱疮：临床谱复杂，如落叶型天疱疮的棘层松解发生在表皮浅层，而寻常型天疱疮发生在表皮深层，每种亚型有其自身的抗桥粒芯蛋白抗体类型，可部分解释水疱的发生位置差异。

▲图4. 天疱疮的靶抗原

硬皮病：硬皮病谱中，抗着丝点自身抗体与系统性硬皮病局限皮肤型（CREST综合征）关系最密切，而抗DNA拓扑异构酶Ⅰ自身抗体（抗Scl-70抗体）更常见于病情更加严重的伴弥漫性皮肤硬化的系统性硬皮病弥漫皮肤型患者，不过在系统性硬皮病中两种自身抗体和两种不同的临床亚型也会重叠出现。

机体免疫差异

麻风：麻风的临床表现呈病谱性，一端为瘤型麻风，另一端为结核样型麻风，两端之间有三种界线类麻风（图5）：界线偏瘤型（BL，位于免疫抑制一侧），中间界线类（BB，位于中间），和界线偏结核样型（BT，位于免疫功能完整的一端）。根据特异性细胞免疫水平的不同（反映在麻风菌素试验中），麻风可不断发展，也可自行消退。体液免疫较难评价，在细胞免疫最低时反而增强（如病谱一端的瘤型麻风）。

▲图5. 麻风的临床免疫谱

其他方面

临床、病理及免疫表型差异

原发性皮肤CD30+淋巴增生性疾病：这组疾病代表了第二类常见的CTCL，占所有CTCL的25%。包括原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（C-ALCL）、淋巴瘤样丘疹病（LyP）及中间界限类型。

C-ALCL和LyP在临床、病理及免疫表型上有一定的重叠性，形成一谱系，仅根据组织学改变很难区分两者，但两者临床表现和发展过程不同，有利于诊断和治疗。中间界限类型指的是某些患者尽管经过仔细的临床病理分析，也难以明确区分C-ALCL和LyP。纵向的临床分析一般能给出C-ALCL或LyP的诊断。原先命名为退行性非典型性组织细胞瘤的病例及临床迸展缓慢的原发性皮肤霍奇金病也属于这一类疾病。

参考书籍

[1] Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Richard Allen Johnson. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatolog, Seventh Edition.

[2] Jean L Bolognia, Joseph L Jorizzo, Julie V Schaffer. Dermatology, Third Edition.

文章来源：皮肤周末