路志正教授从五脏论治不寐经验
苏凤哲卢世秀
【摘要】路志正教授论治不寐，立足五脏神的理论，五脏神指神、魂、魄、意、志，由五脏之气所化生，又称五脏神。认为是脏功能失调叮引起五神的变化而发生不寐。如思虑伤脾，恼怒伤肝，悲哀伤肺，过喜伤心，惊恐伤肾等。治疗上强调审证求，测理五脏。如心神所伤、从心论治；神魄失守、从肺论治；魂安舍、从肝论治；意不能藏、从脾论治；志无所定、从肾论治。文章归纳总结了路老论治五脏不寐的临床经验，以资临床借鉴。
【关键词】路志正；从五脏论治；内伤不寐
不寐即失眠，古称“不得眠?‘不得卧?‘目不瞑”“少寐”“不眠”等。路老对于不寐病因病机的认识，立足于五脏藏神的理论，五脏之神包括神、魂、魄、意、志，由五脏之气所化生，又称五脏神。五脏功能失调可引起五神的变化而发生不寐。如思虑伤脾，抑郁伤肝，惊恐伤肾，心肾不交，阴虚火旺，胃气不和，肺失清肃等。治疗应审病因，辨脏腑，定病位，分虚实，随机而变，不可拘于一法一方。兹将路老从五脏论治不寐的临床经验作一归纳总结。
一、心神所伤、从心论治
心藏神，阴阳失调，阳不入阴，心神不宁，神不守舍，可发生不寐。明·秦景明《症因脉治》认为：
“心气虚则心无主威，心神失守’’‘‘心血耗尽，则神明内扰，而心神不宁。”清·唐容川I认为：“血虚火妄动则神不安，阴虚痰扰神不安，盖以心神不安，非痰即火。”清·陈良夫亦认为：“五志之火无制，而君火更亢，致有阳不入阴。”以上诸家均认为，心血虚、心阴不足、心火内盛、痰热内扰是影响心神导致不寐的主要因素。路志正教授认为，心神不宁的原因有三个方面，一是心之本脏虚；二是火热、痰浊、瘀血内扰；三是肝胆、脾胃、肾他脏的传变和相兼所致。临证治疗应从心人手，考虑到相关脏腑的影响，如心气虚者，不寐伴心悸怔忡，治宜补益心气，安神定惊，方选生脉饮和甘麦大枣汤；心血虚者，不寐伴心悸、健忘、眩晕，治宜补养心血，宁心安神，方用酸枣仁汤加味；心阴虚火旺者，不寐伴心烦盗汗，治宜滋阴降火，清心安神，方用百合知母地黄汤和黄连阿胶汤；心之实证，痰火扰心，心神不宁者，不寐伴心烦口苦，胸闷痰多，治以清心化痰、和中安神，方选温胆汤和清心莲子饮加减；心之脏腑兼证，心。肾不交者，症见不寐，心悸不宁，头晕耳呜，治以降心火，滋肾水，交通心肾法，方选交泰丸、黄连阿胶汤、二至丸加减；心睥两虚者，症见失眠多梦，乏力，心悸气短，食欲不振，治以补益心脾，养血安神，方选归脾汤加减；心胆气虚者，症见不寐，多梦易醒，心悸善惊，治以温胆宁心，安神定志；心脾两虚，胆胃失和者，不寐兼见口苦，食欲不振，食后腹胀，治以补益心脾、清胆和胃法；心肝火旺，。肾阴不足者，宜清心养阴，疏肝补。肾法。
例1：患者，女，46岁，已婚，2007年8月27日初诊。主诉：失眠4个月。患者素有胃病。今年4月因工作忙碌，出现睡眠易醒，醒后难以再入睡，伴神疲乏力，某院诊治为焦虑症，予镇静药，服后睡眠改善，停药后症状复发，心悸加重，善惊，乏力，无精打采，双目暗黑，面色萎黄，食纳不香，二便正常，月经尚正常，舌质红，苔白腻，脉弦细小数。中医诊断为不寐，证属心火内扰，胆胃不和。治以清心温胆和胃，药用太子参12g，黄精12g，八月札12g，橘叶15g，竹茹10g，姜半夏10g，茯苓18g，天竹黄6g，胆星6g，炒柏子仁18g，当归12g，炒枳实12g，甘草3g，生姜1片为引，水煎服。配合茶饮方：小麦3Og，甘草6g，大枣4枚，绿萼梅9g，开水冲泡，当茶饮用。药后睡眠改善，饮食有增，仍有时心悸，舌脉同前，上方去八月札，加琥珀粉5g冲服。茶饮方继服。服药近月余，睡眠已明显改善，心悸乏力诸症亦消失。本方以太子参、黄精、当归、炒柏子仁合茶饮方之甘麦大枣汤，益气和血养心；八月札、竹茹、天竹黄、胆星清胆宁神；姜半夏、橘叶、炒枳实、生姜、茯苓和胃健脾。本证抓住了心神不宁易惊，胃纳不佳，食后腹胀等特点，从胆胃人手，以期胆胃和则心神宁，收到较好效果。
二、神魄失守、从肺论治
肺藏魄，肺气虚，肺魄不能制肝魂，致魂魄飞扬而发生不寐。明·秦景明《症因脉治》指出：“肺素有热，金被火刑；或肺家有痰，肺气闭塞；或肺燥液干，肺热焦满；或肺家有寒，肺气不利。”均可导致魂魄不安，心神扰动而不寐。路老对于素体丰腴，痰湿内盛，感邪犯肺，肺失宣降，痰阻气逆，肺魄不安，咳扰神乱不寐者，治以宣肺润降、化痰止咳。药用龙齿、桑叶、杏仁、当归、姜半夏、黛蛤散、桔梗、JII贝、炒苏子、僵蚕、竹沥汁等，使肺肃而神安，魄静而有守；对于燥邪犯肺，肺阴受伤而不寐者，治以清燥润肺、温胆宁神。药用南沙参、麦冬、枇杷叶、桃仁、西洋参、柏子仁胆星、夜交藤、旋覆花、炒枳实、茯苓、珍珠母、生龙牡、郁金等，古有“龙齿安魂，虎睛定魄”之说，今虎睛难觅，以生牡蛎、珍珠母代之。
例2：患者，男，44岁，2007年9月29日初诊。主诉：不寐4～5年，加重1年。患者失眠已5年，近1年来因工作繁忙，病情加重。症见入睡难，多梦易醒，白天疲乏无力。去年10月出现咳嗽，曾服消炎药，初始效果较好，但停药后又作。咳嗽于劳累后加重，干咳无痰，咽痒，纳少，口苦，急躁易惊，二便
正常，形体消瘦，面色目眶发黯，舌体稍胖，质暗红，苔薄黄，脉弦细小滑。从病史及症状看，此不寐与久咳不愈，肺津受伤，肺失宣降，痰阻气逆，魂魄失守，心神扰动有关。时值秋季，秋应于肺，感受燥邪，肺燥津伤，咳久肺脾两伤，肝胆失调，本有心神不宁，因肺气上逆，胆气不疏，不寐之症复加剧，故路老以清燥润肺，温胆宁神法治疗。处方：南沙参12g，麦冬10g，枇杷叶12g，桃仁9g，杏仁9g，桔梗10g，西洋参10g(先煎)，柏子仁l8g，胆南星8g，首乌藤15g，旋覆花9g(包)，僵蚕8g，肉桂4g，炒枳实15g，茯苓20g，姜半夏10g，黄连6g，郁金10g，竹沥汁30mL为引，水煎服。药后已能入睡，但仍后半夜易醒，咳嗽减轻，急躁，纳差。继以原法加疏肝健脾助消化药，去桔梗以防升散，加炒谷芽15g，炒麦芽15g，素馨花12g。药后肺热清，肺和津复，肝脾气血调达，心神宁静，睡眠明显改善，咳嗽缓解，纳食转佳，诸症基本告愈。继如法调理，1年后随访，睡眠正常。
三、魂不安舍、宜从肝治
肝藏魂，肝血不足，魂不安藏，神明扰乱，可致不寐。清·唐容川云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤
则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝则不寐。”对于魂不安藏的原因，明秦景明《症
因脉治》认为：“恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝郁化火。”等均可致魂不守舍。路老认为不寐之证，与情志因素密切相关，情志为病，无不伤肝，肝郁气滞，化火生痰成瘀，魂不安藏，扰乱神明，病发不寐。若情志所伤，肝郁气滞，气血失和者，症见不寐伴性情急躁，胸胁胀满。治以疏肝解郁安神。药用醋香附、郁金、八月札、素馨花、玫瑰花、陈皮、白芍、生山药、茯神、酸枣仁等；若肝郁血虚，魂不归肝，不寐伴情志抑郁不舒者，治以养血柔肝安神。药用佛手、素馨花、玫瑰花、娑罗子、酸枣仁、远志、柏子仁、炒白芍、夜交藤、合欢皮、珍珠母等；五志过急，恼怒伤肝，肝郁化火，阳不入阴而不寐，治以清泄肝火，宁心安神。药用茵陈、黄芩、龙胆草、泽泻、车前草、当归、萆薜、菊花、胆南星、白蒺藜、黄连、素馨花、柴胡等；火热炼痰，痰火内生者，
宜清肝涤痰降逆，酌加竹沥汁、黛蛤散、天竹黄、僵蚕、地龙等；肝胆合病者，不寐伴口苦、胆怯，治宜肝胆同治，平肝养肝，兼散少阳郁火，药用珍珠母、生龙骨、生牡蛎、白芍、茵陈、柴胡、胆南星、当归、合欢花等；肝脾不调者，不寐伴腹胀，纳呆，治以疏肝健脾和胃，药用香附、郁金、娑罗子、素馨花、玫瑰花、厚朴花、旋覆花、炒白术、生山药、生苡仁、炒谷芽、炒麦芽等；女子不寐并见白带量多，月经不调者多用疏肝健脾祛湿止带法；兼见肢体疼痛，脾胃虚弱易感冒等，使用疏肝健脾益气和营法；兼见咳嗽，不欲饮食者，采用疏肝润肺健脾法；肝肾同病有动风之象者，宜用滋补肝肾、润燥熄风法。法随症变，灵活不拘。
例3：患者，男，32岁，2008年4月22日初诊。主诉：失眠乏力2年余。2年前因工作紧张，压力大，逐渐出现失眠多梦，疲乏无力，头晕，口干苦，口气重，纳谷不馨，二便调，时有胃脘胀满，食量少，面色潮红，舌质暗中裂，苔薄白稍腻，脉弦细小滑。析其病机，缘于工作压力大，思虑过度，久则肝失疏泄，情志郁结，气机升降失常，致胃失和降，脾失运化，湿浊上蒙，加之肝郁化火，湿热内生，导致以上诸症。治宜疏肝和胃，清化湿热。处方：竹节参12g，金蝉花12g，素馨花12g，天麻12g(先煎)，炒蒺藜12g，厚朴12g，半夏12g，黄连10g，茵陈12g，枇杷叶12g，炒黄芩10g，干姜10g，砂仁10g(后下)，炒枳实15g，茯苓30g，水煎服。药后失眠多梦改善，头晕胃胀等症减轻。上方干姜减为8g，加炒谷芽15g，炒麦芽15g。服后病情明显好转，继以上法调理。3个月后随访，失眠告愈。本例疏肝与调理脾胃、清化湿浊并用，方以素馨花疏肝，天麻平肝，茵陈清肝，金蝉花、炒蒺藜驱肝风，半夏、枳壳、厚朴、砂仁和胃，干姜温胃燥湿，黄连、黄芩清化湿热，茯苓淡渗利湿。诸药共奏疏肝和胃、清化湿热之功，故见桴鼓之效。
四、意不能藏、从脾论治
脾藏意，意不能藏，思想多变，则心神扰乱而不寐。在五神的整体协调关系中，脾胃起着“枢纽”的
作用，凡影响中焦脾胃升降失常的因素，或脾胃虚弱，或湿邪中阻，气机不畅，均可致心神失用而不
寐。诚如清·马培之所云：“脾处中州，为化生气血之脏，脾虚不能布津于胃，子令母虚，神不归舍，彻夜不寐。”临床见脾胃虚弱，湿浊内生，湿邪阻滞，意不能藏，心神扰乱而不寐者，症见不寐伴头昏沉，胸闷纳呆便溏，治以健脾祛湿宁心。药用太子参、厚朴花、砂仁、肉豆蔻、半夏、茯苓、炒杏仁、炒薏苡仁、郁金、炒枳实、六一散、茵陈、旋覆花、茯神、合欢花等。脾与胃脏腑相连，功能相谐，胃气失降可影响脾之升清，脾胃失去“枢纽”的作用，五脏之神失于协调而见不寐。症见早醒难眠，腹胀，纳呆，嗳气，形瘦乏神，如《张氏医通》所云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”治宜健脾和胃安神，药用竹茹、法半夏、怀山药，茯苓、炒白术、炒谷芽、炒麦芽、炒薏苡仁、炒神曲、陈皮、炒枣仁、丹参、炒枳壳、炙甘草、醋香附等；脾胃虚弱，
生化无源，阴血不足，月经不调者，路老多采用健脾养血调经法；脾胃失和伴肝肾不足者，治以健脾和胃滋补肝肾法。
例4：患者，女，59岁，2008年3月12日初诊。主诉：失眠1年。患者平素大便稀溏，睡眠质量不好，近1年来因工作忙碌，情绪不佳，致难以入眠，睡中易醒，常在凌晨3时被逆气呛醒，畏寒，泛酸，大便稀，原每日3～4次，近期每日1～2次，1个月来便后心悸，胸憋，面色萎黄，耳鸣，舌体瘦，舌质暗红，苔薄，脉弦细。患者脾胃素虚，复因情志所伤，气机不舒则，脾胃升降失常。治以健脾益气，理气化浊。药用：太子参15g，莲子肉15g，生白术18g，炒山药15g，姜半夏12g，黄连8g，吴茱萸3g，茯苓30g，婆罗子10g，白芍12g，炙甘草6g，水煎服。嘱忌生冷油腻，少食多餐，忌恼怒。药后睡眠改善，畏寒耳鸣诸症减轻，后半夜气逆之症消失。继用上法调理月余，睡眠恢复正常。本证脾虚、湿浊、肝郁相互影响，方选连萸丸、半夏泻心汤、四君子汤佐疏肝药物，健脾益气化湿，兼调气机，体现了审机论治的辨证思想，故收到满意效果。
五、志无所定、从肾论治
肾藏精，在志为恐，恐惧、惊吓则伤肾，肾水不固则下泄，肾水下泄不能上济于心，心火独亢，则心神不宁，惊恐不眠；老年人肾精虚损，或劳伤肾阴，肾虚精血不足，神失所养，志无所定，也可致不寐。肾虚不寐，多见于老年人，症见多梦易醒，腰膝酸软，记忆力减退等。治以益。肾填精、养血安神，药用女贞子、枸杞子、熟地、山萸肉、生牡蛎、炒杜仲、炒山药、黑芝麻、桑椹子、桑寄生、龟鹿二仙胶等；若。肾阴不足，阴虚火旺，内扰心神而致不寐。可伴见心烦，耳呜，五心烦热等。治以滋阴降火、养心安神，药用炒枣仁、牡蛎、柏子仁、知母、黄柏、丹皮、赤芍、女贞子、枸杞子、龟板、麦冬、生地等。肝。肾精血互生，肾阴不足，可累及肝，致肝肾两虚，精血不足，不能养心，遂致不寐。伴见头晕健忘，口干口苦，急燥易怒等，药用女贞子、旱莲草、枸杞子、龟板、黄精、
熟地、生地、麦冬、何首乌等。肝。肾阴虚，风动瘛疯者，宜补肝肾、养血熄风安神法，可酌加鳖甲、龟板、龙骨、牡蛎、白蒺藜、钩藤、天麻等。
例5：患者，男，35岁，2008年9月16日初诊。主诉：不寐1年。1年来睡眠不佳，每日凌晨2～3时方能人眠，多梦易醒，食纳不香，口干苦，心烦急躁，腰酸乏力，头晕，大便时干，小便正常，舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。中医辨证为不寐，其病机为肾阴亏损，肾水不足，不能上济心阴，心火扰动，引发
不寐。治宜滋阴补肾、清心健脾安神法。以黄连阿胶汤、交泰丸和温胆汤加减，药用：太子参12g，生白术15g，厚朴12g，茯苓20g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，胆南星8g，肉桂3g，黄连5g，夜交藤20g，鸡子黄1个，阿胶10g(烊化)，黄芩10g，赤芍10g，炒枳实12g。药后睡眠改善，头晕，心烦，便秘等症缓解，如法治疗1个月，不寐告愈。本例滋肾同时予清心健脾法，清上、建中、滋下共施，使肾阴得济，心火得清，中焦得运。由于用法精当，不寐之症随药而解。
六、结语
神、魂、魄、意、志是五脏之神的外在表现，路老认为五脏功能失调均可引起五神的变化而发生不
寐。在治疗上强调审证求因，调理五脏。同时主张药物与心理疏导、饮食、活动锻炼、气功、足浴等相结合，以提高治疗效果。
(收稿日期：2009—12—11)
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