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【必看干货】脏腑辨证----被我们忽略的肺阳虚!

2016-04-01  qlxzwx



导读:脏腑辨证是中医基础理论之一部分,有着悠久的历史和比较完整的体系。五脏辨证中有阴阳、表里、寒热、虚实之纲,但就肺阳虚而言,历代医家很少论及,皆以肺气虚、肺阴虚居多。现代中医教材及有关专著中关于肺阳、肺阳虚及肺阳实的阐述也基本处于空白。有鉴于此,小编觉得必应存心探索,因其无论在理论上还是在临证中都具有实际意义。

1. 肺阳及肺阳虚的客观存在性

首先,中医理论认为,任何事物和现象都具有阴阳两种不同属性,正所谓“孤阴不生,独阳不长”,阴和阳是相互依存、互根互用的,任何一方都不能脱离另一方而单独存在。《素问·保命全形论篇》曰:“人身有形,不离阴阳”;《类经图翼·阴阳体像论》曰:“阴无阳不生,阳无阴不成”;近代医家陈良夫亦言:“阴阳永相抱而不离”。因此从阴阳理论上,五脏之中,不能只有心阴心阳、肾阴肾阳、脾阴脾阳、肝阴肝阳,有肺阴而无肺阳。在病理方面:阴阳不论是偏盛还是偏衰,都有一定的相对性。五脏中有阴虚就要有阳虚。因此,肺阳及肺阳虚证的存在是客观的,这就是生理上“阴阳互根”规律的必然。

其次,通览明清以前之医著,凡谈到人体阳气,皆重在“脾阳”、“肾阳”,间或有涉及“肺阳”者,亦未有明确提出,仅在某些论述中隐含而已。《素问·汤液醪醴论篇》曰:“其有不从毫毛而生,五脏阳以竭也……五脏已布,疏涤五脏”;《素问·经脉别论篇》亦曰:“合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”,其中“五阳”、“五脏阳”当内涵肺阳。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉治》中“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也”;“此为肺中冷,心眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之”。《医宗金鉴》注云:“所以然者,以上焦阳虚,不能约制下焦阴水,下焦阴水上泛而吐涎沫,用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也”。以上所说的“肺中冷”、“上焦阳虚”,提法不同,其义则一,都已有肺阳虚之端倪,诲人以义求其名,以方测其证。

《千金要方·卷十七·肺脏》载:“病苦少气不足以息,嗌干不津液,名曰肺虚冷也。肺脏虚冷,阳气不足,津液不化,不能上承,咽喉失润,故少气不足以息,嗌干不津液”。察其证,推其理,毋庸置疑,可断为肺阳虚。唐《大明本草》最早明确提出肺胃阳气不足之说,指出“人参治疗肺阳气不足”。

至明清时期,受当时社会环境的影响,则更鲜有论及肺阳者,反而提出“肺喜润恶燥”之观点。明代张景岳在《景岳全书·咳嗽篇》中指出“肺属金,为清虚之脏,凡金被火刑则为嗽,金寒水冷亦为嗽”,所谓金寒水冷,指的是肺肾虚寒,即肺肾阳虚。后随着鸦片的禁绝和肺痨发病率的日益减少,阳虚痰饮之疾渐次增多,医家认识到肺阳的存在。清代医家唐容川在《血证论》中说:“心肺之阳宣,如日月一日”;“肺阳布护,阴翳自消,一切寒怯虚悸之症自除”;“咳喘之病,多属肺肾之阳俱虚”;“失血之人,多是阴虚火旺……亦有一二属肺经虚寒者”;“若肺肾之阳俱虚,元气不支,喘息困惫者,则宜用保元汤加五味子”。

近代医家蒲辅周明确提出:“五脏皆有阴阳”;“五脏皆有阴虚阳虚之别,肺阳虚,则易感冒,固卫气虚,抵抗力弱”。蒲氏不仅扼要地概括了五脏皆有阳虚阴虚的病理变化的正确论断,而且特定指出“肺阳虚”这个独立的概念,这不正好揭示了单是肺气虚、肺阴虚局限病理变化的片面性吗?

可见,肺阳虚并不源出一家,此仅择几家说明而已,这些提法将对更全面深入的揭示这个被忽略的病证起到积极作用。

    2. 肺阳虚证治

    2.1 肺阳虚的诊断要点

主证:①久咳,声低气怯,痰涎清稀,日痰量在100 ml以上,或夜间及清晨咯痰50ml以上。②喘息,气短。③背畏寒。④舌质淡,舌体胖边有齿痕,或舌质暗淡,苔薄白或白润。⑤脉虚弱无力,或沉迟无力,或迟缓。

次证:①反复感冒,畏寒,自汗。②面色?白或颜面虚浮。③胸部憋闷。

诊断条件:主证中①、③为必备,加上主证一项或次证两项即可诊断为肺阳虚证。

    2.2 肺阳虚的分型

    根据病因和兼证将肺阳虚证细化为:①寒邪袭肺,②寒饮伏肺,③肺阳不足,表卫不固,④肺阳虚衰,⑤脾肺阳虚,⑥肺肾阳虚等。

    2.3 肺阳虚的治疗

在治疗上,温补肺阳是治疗基本大法,治当病证结合,同时佐以辛开苦降和滋润之品,辛开苦降以助肺宣肃,滋润以阴中求阳,防辛温壮阳化火生燥。常用药物有干姜、附子、五味子、细辛、桂枝、巴戟天等。但因肺阳虚的形成原因、病理机制及证候表现各异,故治疗时必须结合他脏相应症状表现,进行分型论治才能取得满意疗效。

常见有以下几种证型:

①寒邪袭肺:症见咳喘气急,胸部胀闷,痰多稀薄色白,兼有头痛,恶寒,或伴发热无汗,苔薄白,脉浮紧。

治法:宣肺散寒

选方:麻黄汤加味

②寒饮伏肺:症见咳逆喘满不得卧,咳吐涎沫量多,经久不愈,甚则面浮跗肿。或平素伏而不作,每遇寒即发,舌苔白滑或腻,脉浮紧。

治法:温肺化饮

选方:小青龙汤加减

③肺阳不足,表卫不固:症见汗出恶风,稍劳尤甚,易于感冒,体倦乏力,面色少华,苔薄白,脉细弱等。

治法:益气温阳固表

选方:玉屏风散加味(方中黄芪补肺之阳气,张锡纯认为黄芪有补肺阳的作用。)

④肺阳虚衰:多由于久咳不愈,肺气耗伤累及肺阳。症见咳吐涎沫,其质清稀量多,短气不足以息,头眩神疲乏力,食少,形寒畏冷,小便数或遗尿,舌质淡,脉虚弱等。

治法:温肺化痰

选方:甘草干姜汤合六君子汤或温肺汤加减

⑤心肺阳虚:心肺阳气不足,缺乏动力,见心悸气短,胸闷,咳嗽少气,气喘而促,动则尤甚,畏寒肢冷,自汗易感冒,面色?白,痰饮水肿,甚则口唇青紫,胸痛,舌质黯淡,苔白,脉沉细弱或涩或结代。心肺阳虚证常见于“咳嗽”、“喘证”、“心悸”、“胸痹”、“虚劳”等疾病中。

治法:补肺益心

方药:补肺汤合保元汤加减

⑥脾肺阳虚:多由脾阳虚累及于肺阳所致,症见咳嗽气喘,痰多清稀,气短乏力,语音低怯,形寒肢冷,食欲减退,腹胀便溏,舌淡苔白,脉沉迟无力。

治法:健脾益肺,温阳化痰

选方:六君子汤酌加干姜、细辛、桂枝等

⑦肺肾阳虚:多由肾阳虚累及于肺或肺阳虚衰,久病及肾而成,症见喘促日久,动则喘逆,呼多吸少,气不得续,痰清稀量多,形瘦神疲,腰膝酸冷,跗肿,畏寒肢冷,遗尿或咳则尿出,舌淡或暗,脉微细或沉弱,甚则浮虚无根等。

治法:温补肺肾,化饮定喘

选方:金匮肾气丸合甘草干姜汤加减。如见喘脱危象,急加参附汤送服黑锡丹以扶阳固脱,镇摄肾气。

综合以上几种证型,对于单纯肺阳虚证,若病情持续时间较短则治疗相对较易。如果失于治疗,或治疗不当,或不注意忌宜保养,则容易兼杂他脏阳虚。此时病程漫长,证候错综复杂,便难于治疗。正因如此,临床上单纯的肺阳虚证比较少见,而肺阳虚兼杂其它脏腑阳虚证则较多,尤以心肺阳虚证为甚。因心肺同居上焦,肺阳与心血间关系非常密切,所以极易累及对方。

3. 小结

无论从生理到病理亦或从理论到实践,“肺阳”都是客观存在的。阴阳相依互存,有肺阴必然有肺阳,而且仅言肺气、肺津、肺阴而不言肺阳,则有失脏腑精气阴阳理论体系的完整性。前人对此虽有一定的认识和论述,但所涉颇简,言约不详。当今各类医籍文献虽时有论及,在理论与临床上也都进行了有益的探索和总结,取得了一定的成果,但在深度与广度上仍有不足。

(1)深度上:没有揭示肺阳的实质,概念过于泛化且不统一。肺阳应有其特定的生理学特点和病理学特点。另外由于对肺阳的本质内涵认识不清,在理论层面上混淆了肺气与肺阳,因此肺阳的概念有必要明确提出,予以正名。这对于丰富藏象理论,推动中医理论的创新与发展、指导临床实践都有重要意义。

(2)广度上:对肺阳的认识深度不够会直接影响到对其广度的认识。这集中表现于未能深刻发掘肺阳与其它脏腑之间的生理、病理联系。

因此,揭示肺阳的实质,确立较为科学的肺阳及相关概念,概括总结肺阳的生理功能、病理特征以及与其它脏腑间的相互关系,使肺阳相关理论更为系统化、规范化就尤为必要。惟有如此才能更加提高诊断水平和治疗效果,更好地为指导临床实践服务。



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