是输卵管积水还是盆腔包裹性积液？

　　对不孕患者的输卵管和盆腔的检查常常报告为“附件区积水征象”，这都是盆腔炎性疾病的结果，是输卵管积水，还是盆腔包裹性积液，有经验的医生会非常重视对它的诊断，因为这关系到手术的选择和方案。

　　是输卵管积水还是盆腔包裹性积液？

　　江苏省人医生殖中心：侯振

　　不久前在门诊遇到一位来生二孩的患者，几年前在我们生殖中心做了试管婴儿成功生下宝宝，然而道路很曲折。她第一次取卵后接连遭遇了4次移植失败，她特别疑惑，都是很好的高评分胚胎，为什么会反复移植失败呢？经过专家的分析，原来在多次的B超检查时发现附件区总有不规则无回声，可能是因为“输卵管积水”惹的祸。于是手术切除了积水的输卵管，还分离了盆腔里广泛的炎性粘连。

　　可是手术不久，B超检查盆腔附件部位还是出现一些局部的“液性暗区”，她又困惑了，不是切除了输卵管积水，怎么还有液体呢？医生这次给她的诊断是：盆腔包裹性积液。对症治疗后，择期做了胚胎移植，这次成功了。

　　输卵管积水和盆腔包裹性积液，都是盆腔炎性疾病的后遗症，都是在B超检查是被描述为“液性暗区”，两者有什么区别呢？

　　发生部位不同

　　输卵管积水为慢性输卵管炎症中较为常见的类型，在输卵管炎后，因输卵管伞端粘连闭锁，粘膜细胞的分泌液积存于管腔内；或因输卵管炎症发生化脓，伞端粘连阻塞后形成输卵管积脓，当管腔内的脓细胞被吸收后，形成为水样液体，造影时显示出积水影。

　　图：输卵管积水

　　盆腔包裹性积液是由于慢性盆腔炎症或者盆腔手术后，腹膜的表面受伤毛糙，继发创面形成纤维结缔组织增生，膜状粘连将渗出液包裹分割成大小不等的积液区。

　　由此可见，输卵管积水主要是由输卵管腔内的炎症所引起，而盆腔包裹性积液是由输卵管外盆腔的炎症包裹所引起，两者积液原理不同，可以同时存在，也可分别出现。有时手术时会发现包裹性积液的一部分囊壁就是输卵管，此时盆腔包裹性积液和输卵管积水又不能明确分割。

　　对妊娠的影响?

　　输卵管积水由于输卵管远端的梗阻，会导致不孕。而且由于输卵管积水时，官腔扩张部位和宫腔仍可相通，积液腔压力大了，可以反流通过阴道排出，病人常有间断性阴道排液的症状，输卵管积水的潴留液体流至宫腔，通过以下机制影响胚胎种植成功：

　　造成宫腔积水，能机械性干扰胚胎与子宫内膜的接触；

　　输卵管积水含有微生物、碎屑和毒性物质可直接进入宫腔，影响胚胎着床；

　　输卵管积水常由感染引起，且多为上行感染，造成子宫内膜损伤，留下永久性的对胚胎种植容受性的影响。

　　所以在做试管婴儿时高评分的胚胎总是不能着床，这也就是前面提到的患者为什么反复移植失败的原因。

　　盆腔包裹性积液对妊娠的影响主要是由于解剖结构的变化，盆腔炎症粘连会影响输卵管管腔的蠕动功能和输卵管伞的拾卵功能，也可能包裹了卵巢的表面，影响卵子的排出。“暖暖”（卵子）根本到达不了输卵管腔和“精精”（精子）相遇，因为包裹性积液阻断了她们相会的“鹊桥”。鹊桥（输卵管）淹没在汪洋大海之中，也是无可奈何的事情。

　　诊断与处理

　　1、B超检查

　　大部分明显的输卵管积水可以在超声上显示出来，但是需要很有经验的超声医师才能准确鉴别，是输卵管内的积水，还是输卵管外的包裹性积液。一般的超声只能提示附件区有液性暗区而不能最终确诊下面检查方法可以帮助我们诊断输卵管积水和盆腔包裹性积液。

　　输卵管积水：输卵管积水的超声图像多表现为腊肠一样的圆形暗区，边缘光滑，连续成管状，在卵巢的一侧。

　　盆腔包裹性积液：暗区可以在盆腔的各个部位，边缘锐利，常呈锐角的多房性形状，有时在积液中可看到漂浮的絮状粘连带和附件。

　　2、子宫输卵管碘油造影

　　输卵管碘油造影是目前确诊输卵管积水的最简便可靠的方法。输卵管积水的X线显示，输卵管显影并见伞端增粗扩张，24小时后复片示双侧输卵管内造影剂聚积，管腔膨大，盆腔内无造影剂弥散。盆腔包裹性积液的X线显示，为如果输卵管显影，造影剂在输卵管腔内不积聚，溢出盆腔后不在盆腔内弥散，而是成块积聚在盆腔内。

　　图：输卵管积水造影

　　3、腹腔镜手术

　　腹腔镜检查可以直接确诊输卵管积水的形态，或者盆腔内粘连包裹性积液，在腹腔镜下可以看到伞端和周围的粘连情况判定输卵管的功能，多在超声或造影诊断后的治疗措施，一般不作为首选检查，也是处理输卵管积水或者盆腔包裹性积液首选方案。

　　在试管婴儿之前，输卵管积水患者可以通过腹腔镜手术性输卵管阻断或切除，从而改善宫腔内胚胎种植的环境，增加试管婴儿的成功率。而对于盆腔包裹性积液，因为手术效果难以预估，需要慎重。如果选择手术，可以在腹腔镜下行包裹性积液清除，分离粘连切除，恢复正常解剖结构，并辅以防粘连剂，预防再次粘连。

　　图：腹腔镜下输卵管积水

　　需要说明的是，盆腔如果粘连广泛而严重，彻底切除包裹性粘连是比较困难的，所以有时术后会发现盆腔包裹性积液仍然存在。所以手术前的评估和手术的选择非常重要。输卵管积水和盆腔包裹性积液有时同时存在，有经验的医师会在术前对盆腔和输卵管情况充分评估，有利于制定正确的手术方案。