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清明节之际，不可避免地要提到“死亡”这个话题。曾有一篇《死亡前72小时是什么感觉？》的文章关注度非常高，它涉及到的其实是医学上“临终关怀”的话题，但这篇文章体现了过多的自我感受，缺乏医学基础。 记者向多位医学工作者了解得知，临终病人到底心理状态如何，虽然目前科学的研究不多，但我们仍然采可以澄清一些认识上的误区，采取一些合理的安抚措施。
采访专家
▌一、文章举例“遭遇车祸的22岁男性被送进了监护室”，提到患者常常得被动地接受被治疗的“待遇”? 医学解释： 文章开头列举的遭遇车祸外伤青年，很可能有救活的希望。举这样一个例子，会给医疗机构和病人家属对急性病人的救治带来认识上的混乱。 实质上，当患者出现生命危险时，医生肯定会尽力抢救，但抢救时，如果家属在场，可能会影响抢救的顺利进行，故不允许家属进入ICU是正确的。相信医生对待患者的态度，都是以最大限度延长患者生命、提高生存质量为终极目的的。患者生病接受治疗或处在抢救状态时，医生通常会征求患者或家属的意见，同时也会向家属提前交待患者的病情和状况，在知情同意的条件下才可能给予“过度治疗”或“不足治疗”。 在我国，大多数患者本人几乎没有医疗救治的知情权，往往是家属掌握着是否继续治疗的选择权，有家属选择继续治疗，也有家属决定放弃不治疗的。有时医生告知患者病情，还可能会引起家属的愤怒，甚至可能引起不必要的医疗纠纷。所以，包括恶性肿瘤是过度治疗，还是不治疗，都是患者家属的选择。 ▌二、临终病人会脱水，是否要增添被褥? 医学解释： 正常情况下，人的皮肤、呼吸等都会排出水分。在生命的最后阶段，急剧的呼吸会排出更多的水分，不输液患者就会处在脱水状态。而脱水会让人有湿冷的感觉。缺水导致循环血液不足，所以有冰冷的感觉，这个是对的。但增添被褥是不是一个负担，这个就不好界定了。我们不能因为觉得增加负担了，就不会给患者增加温暖。要负担还是温暖，怎么样的感受对于患者更舒服、更好，这个确实无法科学考证。 作者提到了脱水，也许这是其中的一个方面，但主要的问题是多半病人处于临终状态时心脏的泵功能衰竭，也就是心脏没有“劲儿”把循环血量泵到肢体的远端。 ▲ 美国加州临终关怀院里的老人，临死之人有很多重要的话要对我们说，哪怕是简单淳朴的词句。他们的话如同出自先知之口;他们先于我们一步，述说的是那些我们现在还没有胆量接受的真相。 ▌三、供氧无法改变呼吸衰竭状况，应该打开窗户和风扇？ 医学解释： 呼吸简单的说就是通气和换气。尽管患者氧利用的能力降低，但我们作为医者和亲属应该通过提高患者吸入气体的氧浓度和(或)改善患者的通气来代偿。前者就是吸氧，途径是鼻导管，面罩，无创通气，有创通气(老百姓说的插管)，对于后者，过高的枕头显然是不利于通气的，会加重上呼吸道梗阻的情况，侧卧位可以改善通气，但很多临终的病人耐受不了这个体位，如果实在通气不能改善，最终的解决方案还是插管，但要取决于患方是否同意，毕竟这是痛苦的有创操作。 还有，打开窗户和风扇，让空气流通，但这样并不能解决呼吸困难的问题。通风能解决患者的呼吸问题，这是没有科学根据的。 ▌四、使用吗啡是减轻患者喘气困难和焦虑的最好办法? 医学解释： 生病时，患者呼吸困难是不能用吗啡的，呼吸困难并非吗啡的适应症。吗啡是不能随便使用的，它是一种强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，是限制使用的，必须是精神科医生或副高以上的医生才有处方权用药。同时它也有明显的镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用。 ▌五、濒死的人常常不会感到饥饿？给患者喂食还会造成呕吐、食物进入气管造成窒息? 医学解释： 临终的患者是不是“饥饿”，没查到相关文献。但是，即便患者“不饿”，我们也不应停止对患者能量的供给，因为医学上很多事并不能简单认为——患者感觉不到这个，我们就不去做。有的患者消化系统“崩溃”，胃管的提供的能量也无法满足患者对能量的需求，这时会用一根管子把能量直接打到血管里，当然，这根管子或胃管都是有创的有痛苦的，要征得患方的同意。 不同患者的病情，会有不同表现。临床上医生很少会给濒死患者下胃管。通常会用输液来维持生命体征。当患者躺在床上时也会消耗能量，所以会靠输液维持生命。此外，不是说“脱水的缺乏营养的状态造成血液内的酮体积聚，就会产生止痛药的效应”。疼痛的患者，在意识消失后便无疼痛知觉了。临床上看患者是昏迷还是嗜睡，通常要看压眶、足底反射。 此外，患者快临终时家人是不会喂食的，患者本身有吞咽困难，更不会喂饭的，所以也不存在食物会进入气管。一般是通过静脉给予营养，而且输液通常不会引起恶心。只有很少刺激胃或有负作用的药物会引起恶心。输液是维持生命需要，而水肿是多是由于患者肾功能或循环功能不好造成的。 ▲ 患者快临终时家人是不会喂食的，因为患者本身就吞咽困难。 ▌六、在生命的最后阶段，患者交流减少，这是濒死的人与心灵对话？ 医学解释： 临床上，每个人的状况是不同的，有人会讲述自己的故事，有人可能还有未了的心愿，不是每个人都是这样孤独的。一般情况下，都是刚刚生病的时候会和家人交流减少，但接受了病情的时候不会这样。不能接受疾病的人可能会这样，不能一概而论。 ▌七、一项对100个晚期癌症患者的研究，死前6小时清醒者仅占8%，42%处于嗜睡状态？ 医学解释： 关于100个晚期癌症患者的研究，应注明出处，不过作为一般性的文章也无妨，从医学上看，有点吹毛求疵了。 而且这个比例是没法界定的，患者也会突然有好转，医学上叫做“回光返照”。 文中提到，临终时“家属应抓紧与患者交流的合适时刻”，这个是对的。根据医学临床研究，发现在宣布患者临床死亡后，人的听力还会存在一段时间，所以听力是患者最后消失的器官功能。 医学教科书中《基础护理学》有关“临终护理”知识时提到，濒死期(临终状态) 此时机体各系统的机能发生严重障碍，神志不清，但有时意识尚存，表现出烦躁不安，感觉迟钝。肌张力丧失，大小便失禁，种种深浅反射逐渐消失，心跳减弱，血压降低，呼吸变浅、弱，出现潮式或间歇呼吸。说话困难，听觉最后消失。由于能量锐减，各种机能活动极度减慢。所以在这个时候家人可以说你想说的话，但患者不可能回馈什么内容了。 ▌八、随着死亡的临近，患者的发出咯咯的响声，医学上称为“死亡咆哮声”？ 医学解释： 医学上对长期卧床的患者痰多呼吸时，可能会出现“痰鸣音”，吸痰是通过鼻腔吸的，通过口腔一般不好吸出来。患者临终时，会有“叹气样呼吸”，但没有“死亡咆哮声”这种说法。 还有，患者疼痛时医生就会酌情阶梯应用止痛药物，现在止痛的方法很多，有的止痛药物还可以持续泵入。随着患者的意识逐渐消失，很少有患者在濒死时会感到疼痛。 ▌九、直到病人咽气，医生才拔下身体上所有的管子？ 医学解释： 抢救患者也是家属的意愿，没到患者临床死亡，医生是不会拔掉管子的。现在社会上倡导预立“生前遗嘱”，可以事先选择在临终时不要求做抢救，而是进“安宁病房”，享受“安宁疗护”。比如台湾的安宁病房有“洗澡机”，患者在浴缸里可以边洗澡、边按摩，而且有医护专业人士陪同。有患者称，“洗澡是让他最快乐的事”。 ▲ 罗马尼亚的梅丽墓园内可能有着世界上最欢乐的死亡气氛，这些手工刻制、光怪陆离的木质碑石上用大胆颜色装饰，上面刻着幽默的碑文，让后人了解到逝者的搞怪性格。 ▌十、对于临终者，最大的仁慈和人道是避免不适当的、创伤性的治疗？ 医学解释： 在人们的传统观念中，罹患恶性肿瘤意味着死亡。出于对死亡的恐惧，患者通常在绝望之余会不惜一切代价去治疗，四处求医问药，只要有一线希望就积极治疗，认为只有“根治”方能万无一失;认为放疗、化疗多多益善，只有好药、贵药、进口药才能有效，即使最后仍无回天之力，也尽了力，对得起自己了。这种观点在患者家属中也非常突出，一方面是因为担心患者埋怨，另外也是害怕社会舆论谴责的结果。许多医学者认同，对慢性终末期病人(如癌症、心力衰竭、呼吸衰竭晚期)，主要是尽量减轻痛苦，而不是尽力延长生命。 在香港、台湾现在有安宁病房，许多患者都会有生前遗嘱，比如得什么病不要抢救。现在有个理念是“活得尊严，死得高贵”，患者可以选择自己的生命长度，现在医学上称为“姑息医疗”，不加快也不延缓患者的死亡。 为了减轻患者的痛苦，家属能较好地适应亲人离开，专业照顾者要为病人和家属提供情感和精神支持，呼吁医疗机构增加一些人文关怀的病房，保全生命的质量，让他们有尊严的死亡。
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