机械通气5

  *一.机械通气是用通气机控制或辅助病人呼吸的一种呼吸支持技术。是呼吸动力的延伸。分为：无创通气(呼吸机通过鼻面罩与病人连接）和有创通气（呼吸机通过气管插管或气管切开与病人连接）。机械通气是呼吸衰竭的一种呼吸支持疗法，非病因治疗，只能为争取病因治疗赢得时间和创造条件。因此机械通气时，必须加强原发病的控制，并积极为脱机创造条件。

  *二.呼吸机械通气目的：（一）改善肺泡通气和气体交换：1.纠正严重呼吸性酸中毒，改善有效肺泡通气。2.纠正严重低氧血症，缓解组织缺氧。（二）缓解呼吸窘迫：降低氧耗。逆转呼吸肌疲劳。（三）改善压力-容量关系：1、预防和治疗肺不张。2、改善肺顺应性。3、预防进一步肺损伤。（四）其他：1、保障镇静剂和肌松剂的安全2、维持胸壁的稳定性。3、降低颅内压。4、维持胸壁的稳定性。

  *三. 1、呼吸机治疗适应症：应用指征：呼吸衰竭经一般处理、吸氧、药物治疗等效果不佳或继续恶化均应行机械通气；威胁生命的呼吸衰竭应立即机械通气。应用范围包括：通气泵衰竭为主的疾病：气道阻塞疾病、限制性通气障碍疾病、中枢疾病；换气功能障碍为主的疾病：ARDS、肺炎、间质性肺病、肺栓塞等。

4、呼吸机治疗的相对禁忌证（禁忌症逐少，适应症扩大）：（1）大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭（2）气胸及纵隔气肿未引流者（3）肺大疱和肺气囊肿（4）急性心肌梗死（5）低血压和休克（6）气管食管瘘。

2、成人机械通气的生理学指标（实际临床操作中很多指标无法测量,最根本的还是呼吸衰竭指标!）：通气力学指标：潮气量＜3ml/kg、呼吸频率＞35次/分或＜6-8次/分、每分通气量＜3L/分、肺活量＜10-15 ml/kg、FEV1＜10 ml/kg 、最大吸气量＞－20-25厘米水柱、生理无效腔/VT  ＞0.6；气体交换指标：PaO2(FiO2＞０.5)＜50mmHg、P(A-a)O2(FiO2 1.0)＞350-450mmHg、PaCO2＞50-60mmHg、PaO2/FiO2＜200；循环指标：心输出量＜2L/分、心脏指数＜1.2L/m2。

3.机械通气时机把握（判断是否上机时尚应考虑：撤机的可能性；社会经济因素；强调动态观察，尤其是呼吸和神志变化；出现致命通气和氧合障碍时机械通气无绝对禁忌。）:（1）呼吸形式异常：35-45次/分或小于6-8次/分，呼吸节律异常，呼吸微弱或停止。（2）意识障碍（3）针对呼衰的一般治疗无效，病情恶化。（4）PaO2＜50mmHg，尤其是吸氧后。（5）PaCO2进行性升高，PH动态下降。

  *四、通气机组成和工作原理：电控气动通气机大多数是由主机、混合器、湿化器和空气压缩机等组成。

*五、呼吸机的连接：鼻/面罩：用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。    喉罩    人工气道（有气管切开插管和气管内插管）：用于有创通气。

*  气管切开适应症：1.长期行机械通气患者2.已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物3.头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者　4.解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺

 *气管内插管的适应症：保护气道和肺实质；缓解上气道阻塞；改善肺的廓清；连接通气机行机械通气。    经鼻插管：优点1.易耐受，增加舒适感，保留时间较长 2.便于固定，提供较稳固人工气道。3.便于口腔护理，允许口腔闭合。缺点1.管腔较小，气流阻力较大。2.吸痰不方便，管腔容易阻塞。3.不易迅速插入。4.易鼻出血，出血素质者禁用。5.易发生鼻窦炎、中耳炎。     经口插管：优点1.插入容易，适用于急救2.官腔可较大，气流阻力较小3.吸痰容易，不易发生分泌物潴留。缺点1.容易移位脱出。2.不易长期耐受。3.不能闭口，口腔护理不便。4.可发生牙齿、口咽损伤。5.易损伤声门、拔管后遗留声门功能障碍。   *通气方式的选择：1.控制通气（controlled mechanical ventilation, CMV）：呼吸机完全替代自主呼吸，由时间触发、定容或定压控制、时间切换的通气模式。   适合：呼吸停止或呼吸极微弱的病人，或机械通气初期。   特点：可提供最大的呼吸支持，呼吸肌可得到最大休息。长期应用可发生呼吸肌废用委缩，不利脱机。如有自主呼吸，容易发生人机拮抗。   （1）容量控制通气（VCV）：A 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。B调节参数：吸氧浓度(Fio2)，VT，RR，I/E。C特点：能保证潮气量的供给，但不能控制气道压力。D应用：气道压力可能较高，如气道阻力不大，可收到较好效果，但气道分泌物多，气道阻力大，可导致气体分布不均。（切换：在规定时间达到规定潮气量就切换为呼气）      (2). 压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV）：概念：呼吸机按预设压力、频率、吸呼比通气。参数：FiO2，压力控制水平，RR，I/E。 特点：可控制气道压力，避免气压伤； 不能保证潮气量，易发生通气不足，需不断调压力 。 应用：适合容积控制通气而气道压较高的患者。 吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。 VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关， 需不断调节压力控制水平，以保证当水平的VT。

2. 辅助通气（AV）：概念：患者触发，定压或定容控制，时间切换的通气模式。 参数：触发灵敏度、潮气量（压力）、吸呼比。 特点：易同步，可减少或避免镇静剂应用，应用的关键是预设潮气量和触发灵敏度。  应用：适用于有自主呼吸的患者。无自主呼吸或呼吸中枢不稳定者不能用，现代通气机已不单设AV模式。

*控制与辅助的波形区别：控制的为上面的是尖的，而控制的上面的为平的

3. 辅助-控制通气（A/C）：概念：是AV和CV的结合，通气靠患者触发，预设通气频率作为备用，当患者不能触发或触发频率低于备用频率，通气机就以备用频率工作，反之以触发频率工作，通气机触发后就按设置潮气量工作。  参数：潮气量（压力）、触发灵敏度、备用频率、流速和波形（容量转换）。 特点：可自动转换，可保证基本通气需要，频率过快易通气过度，甚至发生内源性PEEP，久用易导致呼吸肌萎缩。  应用：机械通气初期，不适合脱机使用。

4. 间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation, IMV）/同步间歇强制通气（synchronized IMV, SIMV）（1）概念：IMV：时间触发和切换的控制通气，两次通气期间允许自主呼吸存在； SIMV：IMV的每一次送气由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。（2）调节参数：VT、RR和I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。（3）特点：支持水平可调范围大（0-100%），能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。（4）应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调SIMV辅助频率，向撤机过度，也可用于一般常规通气。

5. 压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）（1）概念：吸气触发后，呼吸机控制压力，流速切换。（2）参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。（3）特点：属自主呼吸模式，有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；VT 与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性及吸气努力的大小有关，压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。（4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸机疲劳和萎缩，可用于撤机。

6. 指令(最小)分钟通气（mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV）呼吸机按预置的分钟通气量（MV）通气。自主呼吸的MV若低于预置MV，不足部分由呼吸机提供；若等于或大于预置MV，呼吸机停止送气。临床上应用MVV主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。但呼吸浅快患者，易发生缺氧和CO2潴留。

 

 

7. 压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV）在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。

8. 比例辅助通气（proportional assisted ventilation, PAV）呼吸机通过感知呼吸肌瞬间用力大小来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式，故有人称之为“呼吸肌的扩展”。主要适用于尚有自主呼吸，但由于高阻力和（低）顺应性而呼吸功增加，需要给予通气辅助的患者。  优点：感觉舒适；降低维持通气所需的气道蜂压；减少过度通气的可能；改善呼吸力学和自主呼吸能力的储备，通气机提供的辅助功成为自主呼吸肌力的扩展，可能避免插管。除PEEP和FiO2外，仅需调容量辅助和流量辅助两个参数。

9. 呼气末正压（PEEP）呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平及获得PEEP。它可以产生如下生理学效应：（1）使气道压处于正压水平，平均气道压升高。

（2）一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎  陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼气末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。（3）功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低， V/Q改善。（4）弥散增加。

10．持续气道正压（continuous positive  airway pressure, CPAP） 呼吸机在自主呼吸的吸气相和呼气相均持续提供恒定的压力，使患者在该压力状态下吸气和呼气。

11．气道压力释放通气（airway pressure release ventilation, APRV）APRV是在CPAP气路的基础上以一定的频率释放压力，压力释放水平和时间长短可调。在压力释放期间，肺部将被动地排气，相当于呼气，这样可以排出更多的CO2。当短暂的压力释放结束后，气道压力又恢复到原有CPAP水平，这相当于吸气过程。

12.双相间隙正压气道通气（biphasic intermittent positive airway pressure, BIPAP）BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。病人在任何相均可自己呼吸。呼吸机的高低压力转换周期与患者的自主吸、呼周期无必然联系。

14.双水平气道正压通气

在吸气相和呼气相分别给予不同的压力，吸气相高压而呼气相低压。

l          七、机械通气的生理学效应：（一）对呼吸功能的影响：1.对呼吸控制的影响：呼吸肌肉的影响：呼吸肌休息与废用性萎缩；对自主呼吸的影响：抑制通气使缺氧和CO2潴留改善，肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢冲动减少，自主呼吸受抑制。胸廓和膈肌机械感受器传入冲动改变也抑制自主呼吸。2. 对呼吸动力学的影响：吸气峰压(peak dynamic pressure,PD):克服胸廓粘性阻力和弹性阻力， 与吸气流速、Vt, R, C, PEEP有关； 平台压(plateau pressure)：与C, VT有关；气道平均压(mean airway pressure, Pmean)与影响PD的因素及吸气时间长短有关； PEEP, R, C。  3.对肺气容积的影响：机械通气改善顺应性和降低气道阻力，对气道和肺泡的机械扩张使肺容积增加，而PEEP使呼气末容积增加。 4. 对气体分布的影响： 时间常数：时间常数是反映容积内气体被替换比例的常数，该常数的时间值取决于气体流量的大小。当容积内气体已有63％被进入气体所占据的时间，称为一个时间常数，用公式为：时间常数=回路容积/气体流量。机械通气使时间常数缩小，改善气体分布，促进气体交换。 5.对肺血流和通气/血流比值的影响： 改善低氧和CO2潴留，缓解肺血管痉挛，降低死腔通气，V/Q改善； 肺泡压过高，肺血管受压，肺血流减少，通气较差的区域血流较多，使分流增加。 6. 对弥散功能的影响：正压通气减轻肺水肿和增加功能残气使弥散能力增加，但过高肺泡压力使肺血管床容积下降，弥散降低。

（二）对循环系统的影响： 1.肺容积变化对循环系统的影响：自主神经系统：肺扩张反射性地引起副交感兴奋及改善缺氧，使得心率和血压下降。； 肺血管阻力：肺容积增加使肺泡周围的肺泡血管受压， 阻力增加；受间质压力影响的肺泡外血管在肺容积增加时，由于间质弹性回缩力增加，间质压降低，其阻力下降。但总的净效应是肺血管阻力增加。肺血管阻力增加，回心血量减少，血压下降。 2. 胸内压的变化对循环系统的影响：胸内压增加使外周血回心减少，心输出量减少，血压下降。 3. 对心包腔的挤压：类似心包填塞，使回心血量减少，心输出量降低。严重时使冠脉受压，心肌供血减少，心功能受损。

（三）对其他脏器功能的影响：1.消化系统：正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻，pH降低，上皮细胞受损，加之正压通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠道功能受损，故上机患者易并发上消化道出血。正压通气时肝脏血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汁分泌亦受一定影响。  2.肾脏：由于正压通气时回心血量和心输出量减少，使肾脏灌注不良，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），同时抗利尿激素（ADH）分泌增加，从而导致水钠潴留，甚至肾功能衰竭。但缺氧和CO2潴留的改善有有利于肾功能的恢复。 3.中枢神经系统： PaCO2降低使脑血流减少，颅内压随之降低。正压通气使颅内静脉血回流障碍，颅内压升高.

      总之，正压通气对机体的影响是双向的，实施正压通气时，要注意权衡利弊，把握主要矛盾，又要着眼全身，对各脏器功能进行监测，选择最佳模式和参数。

l          八、呼吸机参数的调定：1．FiO2>50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。  2．VT：一般为6~15ml/kg, 容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平和压力辅助水平来获得一定的VT。平台压30-35cmH2O, PSV25-30 cmH2O。  3．RR：（1）应与VT相配合，以保证一定的MV；（2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为12~20次/分；（3）应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。  4．I/E：一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气，使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加。  5．吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。  6．PEEP：目前推荐“最佳PEEP”的概念：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；（6）达到上述要求的最小PEEP。 7.同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两种。一般认为，      吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110~120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-0.5~-2cmH2O或1~3L/min。  8.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。  9.叹气：机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。 10.吸气流速： 一般只有容量预设通气才可直接设置吸气峰流速，成人多为40-100L/分，平均60L/分。压力预设通气，一般不能直接预设吸气流速，吸气流速由预设压力、呼吸阻力和患者用力共同决定。 吸气峰流速影响吸气时间和吸呼比，同时也影响峰压，并进一步影响CO2排出量，气体在肺内的分布等。

l          改善低氧血症措施：     改善CO2潴留措施：

     增加吸入氧浓度；       增加通气量；

   增加通气量；           延长呼气时间；

   延长吸气时间；         减低PEEP；

   使用呼气末暂停；      

   使用PEEP；

   降低氧耗。

九、人机协调问题：呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调。为了避免呼吸机与自主呼吸的对抗应在以下环节使自主呼吸和呼吸机之间保持一致：（1）吸气触发；（2）流速波形；（3）潮气量大小；（4）吸呼切换。●表现和监测：（1）患者躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，下降，呼吸机报警。（2）呼吸力学波形：压力-时间曲线和流速-时间曲线形态不稳定。（3）定量监测：WOB（呼吸功）、VO2（氧耗量）、EE（静息能量消耗）和PIP（压力-时间乘积）增加。●与患者相关的原因： 焦虑； 人工气道问题；疼痛；分泌物；支气管痉挛； 气胸；肺水肿；肺栓塞；动态过度通气；低氧血症；酸中毒；体位改变；药物原因；腹胀；●与呼吸机相关原因： 呼吸机脱接；通气系统漏气；通气管路功能故障；吸氧浓度不当；呼吸机调节不当。

    人机对抗的处理---积极寻找原因最为重要：1）患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。（2）呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机，呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和参数设置不当：应针对上述各环节进行处理。（4）必要时可使用镇静或肌松剂。

l          十、人工气道的管理：1．吸入气体的加温加湿问题：气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在32~36，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。2．吸痰：每次吸痰前后予高浓度氧吸入2分钟，吸痰时间小于15秒，吸痰中应注意防止交叉感染。3．雾化吸入：通过文丘里效应将药物水溶液雾化成5~10um微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有扩支药，表面激素等。4.气管内滴入： 通常用于稀释、化解痰液。每1/2~1小时一次缓慢注入气管深部。5．气囊充放气：气管粘膜下毛细血管内压约为25mmHg，为避免粘膜缺血坏死，气囊内压须<25mmHg；每4小时将气囊放气5分钟(放气前务必吸净气囊坠积物)。

l          十一、机械通气的撤离：●积极为撤机创造条件：  - 有效纠正引起呼衰的直接原因  - 增加患者呼吸泵功能，保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力，纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素 - 减少呼吸负荷和呼吸功耗，减小呼吸阻力， 减小呼吸前负荷 - 帮助患者作好撤机的心理准备。 ●撤机时机的掌握：1.  呼吸泵功能判断： ⑴最大吸气负压(MIP)>20-30cmH2O ⑵肺活量(VC)>10-15ml/kg； ⑶潮气量(Vt)>3-5ml/kg ⑷静息分钟通气亮(MV)<10L/min,  最大分钟通气量(MVV)>2xMV  ⑸呼吸频率(RR)<25-30次/分  ⑹呼吸形式：浅快呼吸指数RR/Vt; <80; 80-105; >105 ⑺P0.1<4-6cmH2O⑻呼吸功(WOB)<0.75J/L。 2.  气体交换能力的判断： ⑴PaO2≥60mmHg(FiO2<0.4),PaCO230-50mmHg, COPD达缓解期水平；pH正常 ⑵P(A-a)O2<300-400mmHg(FiO2=1.0), PaO2/FiO2>200 ⑶Qs/Qt<15-25% ⑷VD/VT,0.55-0.6 ⑸反映组织氧合的指标：PvO2(SvO2)、血乳酸水平、 DO2, VO2, pH

●撤机的技术方法： 1. T型管间断脱机 2. CPAP 3. SIMV/IMV 4. PSV/PAV 5. PSV+SIMV 6. MMV/ASV