无创正压机械通气技术的实践技能

    无创正压机械通气（non-invasive positivepressure ventilation，NIPPV）是指以鼻罩、口鼻罩、全面罩、鼻塞或鼻囊管与呼吸机管道连接而进行的辅助机械通气方法，可保留患者的语言、吞咽及咳嗽等功能。由于其无须建立人工气道（气管插管或气管切开）故损伤小、并发症少，对于改善肺通气及氧和功能、减轻呼吸肌负担、降低病死率的效果受到循证医学的论证，近年来在临床上的应用得到了广泛推广。

【目的】

1.改善通气和肺的氧合功能。

2.降低呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳。

3.避免因气管插管或气管切开引起的相关并发症，降低病死率。

【适应证】

1.无创通气应用于“慢阻肺急性加重期、慢阻肺稳定期、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、NPPV辅助撤机”得到循证医学的A级证据。

2.睡眠呼吸暂停低通气综合征。

3．手术后呼吸衰竭。

4.支气管哮喘急性严重发作。

5.重症肺炎。

6.急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

7.胸壁畸形或神经肌肉病变。

8.胸部创伤。

9.拒绝气管插管的呼吸衰竭。

10.辅助支气管纤维镜检查、气管插管等。

【禁忌证】

 从一定意义上讲，NIPPV没有绝对的禁忌症，但下列疾病因使用后效果不理想或不良反应发生率高、风险大，临床不建议使用。

1.  上呼吸道梗阻。

2.  严重意识障碍或不合作者。

3.  呼吸道分泌物多且不易排出。

4.  严重腹胀或腹内压高。

5.  颜面部或上呼吸道、上消化道损伤及术后。

6.  未经引流的气胸或者纵膈气肿。

7.  易误吸者（吞咽反射异常、严重消化道出血、大咯血）。

【准备】

1.操作者准备　着装整洁，按七步洗手法洗手，戴口罩帽子。

2.用物准备  ①检查无创呼吸机性能是否完好，备用。②治疗车、呼吸机鼻罩或面罩1个、呼吸机管道1套，呼吸过滤器1个、呼吸机湿化罐1个、无菌蒸馏水1瓶、输液器1个、医嘱执行单、指脉氧饱和度监测仪及消毒液。

3.患者准备  了解无创通气治疗的目的及注意事项，减轻紧张焦虑程度，以配合治疗。（紧急情况下尽量简洁）。

4.环境准备：整洁、安静、安全，光线适宜便于操作。

【操作程序】

    1. 备齐用物至床旁，核对患者及医嘱信息。

    2.向患者解释安置无创呼吸机的目的、呼吸技巧及注意事项，消除患者紧张、焦虑情绪，取得其配合。

    3. 监测患者指脉氧饱和度。

    4. 协助患者取舒适体位（病情允许应抬高床头30°以上），必要时协助排痰，保持呼吸道通畅。

    5. 连接呼吸机及湿化器电源。

    6. 安置湿化罐（有条件者使用一次性自动注水湿化罐），连接湿化液（无菌蒸馏水或灭菌注射用水）及输液器后向呼吸机湿化罐内注入适量湿化液。

    7. 连接呼吸机管道、鼻/面罩及呼吸过滤器。

    8. 启动呼吸机并调节湿化温度。

    9. 根据病情调整无创呼吸机的模式和参数，然后关机待用。

（1）  常见工作模式选择

1）CPAP模式 适合于睡眠呼吸暂停低通气综合征。

2）S/T模式  适合于各种原因导致的呼吸衰竭和神经肌肉病变的患者等。

3）PCV模式  适合于肺的顺应性较差，在S/T模式下不能有效保证潮气量

的患者。

4）AVAPS模式  是通过自动调整压力支持来保证平均潮气量的模式，满足患者通气治疗的需要。该模式适合于肥胖低通气患者、慢性阻塞性肺疾病、限制性肺病患者。

（2）常见呼吸机参数设置   包括：吸气压、呼气压、吸气压力上升时间、压力延迟上升时间、吸氧浓度及后备控制通气频率等。参数调节原则：除急救患者外，压力均从较低水平开始，吸气压与呼气压之差最好不要低于6 cmH₂O～8 cmH₂O，待患者耐受后再逐渐上调直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可耐受的最高水平。常用参数见表1。

 表1  无创呼吸机常用参数（参考值）

	参数	常用值	备   注
	吸气压 （intermittent positive airway  pressure ,IPAP）	10cmH2O～20cmH2O	初始6cmH2O  ～8cmH2O 不超过25（20）cmH2O 肺大泡≤16 cmH2O
	呼气压 （expiratory positive airway  pressure ,EPAP）	4cmH2O～6cmH2O	从4cmH2O开始，逐渐 上调，通常不超过 7 cmH2O ARDS: 8cmH2O～12cmH2O
	后备呼吸频率	12次/min～14次/min	应根据患者舒适度、分钟通气量等调节。 ①自主呼吸过快：18次/min～20次/min。 ②自主呼吸过慢：低于安静状态下2次/min～3次/min
	吸气时间(Instime)	0.8s～1.2s	在T模式时使用
	吸氧浓度（fractional inspired oxygen  ,FiO2）	据血气分析和SPO2调整。	①保证压力值在病员能耐受下的最大压力情况下，维持SaO2＞90%的最小氧浓度。 ②  氧流量5L/min以上，氧 气管连接于鼻/面罩。 ③  注意供氧浓度的质控。
	吸气压力上升时间 （Ins Rise time）	呼吸频率与时间 20次/min：  0.2s～0.4s 25次～30次/min ：0.1s～0.2s ＞35次/min：0.1s	原则上呼吸越快，吸气压力上升时间越短 ，具体时间应结合患者主诉进行调节。
	湿化温度湿度	32℃～36℃ 相对湿度100%	根据患者主观感受、痰液粘稠度、呼吸机管道水雾情况调节
	压力延迟上升时间	5min～15min	对于危重抢救者应关闭

 

 

    10. 再次核对患者及医嘱信息。

    11. 取下吸氧管，连接呼吸机氧源管。

12. 安置并妥善固定鼻/面罩、连接管路；开机，调整参数。（有待机模式和Standby模式的呼吸机除外）。

  13. 行健康宣教，包括呼吸技巧、饮水及咳嗽的配合。

    14. 复测指脉氧饱和度，观察病情，适时调整参数，锁定屏幕锁。

 15. 整理床单元及用物，保持患者卧位舒适，冬天注意保暖。

    16. 手消毒后再次查对并做好记录。

   17. 规范处置用物。

【注意事项】

1. 操作前，在病情允许的情况下，护士应耐心介绍无创通气治疗的方式及注意事项，有利于提高患者带机依从性。

2. 根据患者的面部情况，选择合适的鼻罩/面罩，可以减少漏气，增加患者

的舒适度。

3. 集水杯应处于最低位。

4. 避免先开机或在呼吸机送气过程中给患者安置鼻/面罩。若先开机，开机后呼吸机空吹，使呼吸机计算的呼吸基线严重飘移。在开机状态下患者带机呼吸时在短时间内呼吸机计算的基线偏移太大，会造成严重不同步，患者不适或无法忍受。

5. 头带固定松紧度适宜（以平放1指～2指为宜），受压部应使用减压贴。

6. 初次带机且病情允许的患者应逐渐上调通气压力（推荐使用具有“压力

延迟上升功能”的呼吸机），以提高患者舒适性及依从性。

7. 充分湿化，避免湿化不足导致的痰液粘稠而加重病情。

8. 使用输液器进行封闭式湿化时，应保证管路密闭良好，避免漏气。

9. 病情允许的患者应在进餐时及餐后30min内暂停无创通气，避免发生

误吸。

10. 病情危重不能脱机及误吸风险性高的患者需进行鼻饲营养液。

11. 湿化罐、一次性呼吸机管道、呼吸过滤器每周更换1次～2次，若污染或堵塞时应及时更换。

12.监测无创通气状况  人机协调性、潮气量、漏气量、吸气峰值等。

(1)潮气量的评估   根据理想体重指数的目标潮气量8ml～10ml/kg。有研究报道小潮气量策略更能提高患者舒适度，不影响疗效，小潮气量策略的目标潮气量为5ml～7ml/kg。

(2)漏气量的评估：

1)有意漏气：15 L～30 L/min，适宜；

2)无意漏气：≤10 L/min，鼻面罩过紧；≧ 45 L/min（+PCV）适合；＞60 L/分，漏气量过大。

【并发症及处理】

         表2           常见并发症的原因及处理

常见问题	可能的原因	解决办法
鼻面部 压疮	①鼻面罩固定带过紧 ②长时间受压	①  调整固定带，可放进1～2横指为宜 ②  使用硅胶或气垫面罩、鼻塞介质 ③鼻面部受压部分贴水胶体或泡沫敷贴以预防或治疗压疮
口鼻咽 干燥	①湿化不良 ②漏气量大	①保证无创呼吸机管道的密闭性，避免过多漏气，导致湿化不良 ②根据病情增加饮水量 ③  增加湿化、雾化 ④增加环境湿度 ⑤避免或减少张口呼吸
胃肠胀气	①气道压力高（＞25cmH2O时 有可能超过食道贲门的压力） ②张口呼吸，反复咽气 ③肠道蠕动能力减弱	①适当降低吸气压 ②使用鼻罩，闭口呼吸，必要时行胃肠 减压、肛管排气 ③茴香外敷下腹部 ④使用胃肠道动力药
人机对抗	①患者过度紧张 ②模式或参数设置不合理 ③漏气过大 ④机器故障	①有效的心理护理 ②正确设置模式和参数 ③合理漏气 ④维修呼吸机
呼吸困难不改善或加重	① 过度紧张恐惧 ②参数设置不合适，如：EPAP 过高，影响血流动力学、支持 压力不足、氧浓度过低 ③连接错误 ④可能存在未发现的禁忌症	①指导呼吸技巧，过度焦虑的患者，少量使用镇静剂 ②正确设置模式和参数 ③检查所有连接 ④  除禁忌证，如未经引流的气胸
潮气量 过低	①自主呼吸努力不够，IPAP 与EPAP的压差（PS）不够 ②管道漏气 ③患者肺顺应性太差 ④过滤器阻塞、潮湿	①加PS值：>6  cmH2O～8 cmH2O ②密闭管道，因管段使用时间过长导致的漏气需要更换管道 ③调整模式PCV ⑤  更换过滤器
CO2潴留改善不理想	①压力支持过低，潮气量过小 ②EPAP过小 ③漏气量不够 ④分泌物过多 ⑤氧浓度过高 ⑥呼吸抑制	①加大PS ②适当提高EPAP并保持足够的PS ③适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开 口或适当松动鼻罩 ④IPAP≤15cmH2O时，使用PEV排气阀 ⑤适时吸痰 ⑥  理调节给氧浓度 ⑦  要时加用呼吸兴奋剂