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11. 病房有一位老年晚期肿瘤患者（MM），近几日出现咳嗽气急症状，胸片示右上叶大片感染灶，马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压 155/88，心率 160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰。 经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃。这时一位护士嘟喏了一句「格列齐特 有没有停」，才想起患者原有糖尿病，一直在用格列齐特 ，病情加重胃口差了药却没停。赶紧查血糖 1.1 mmol/L，还是用了大量激素后，背心直冒汗。 患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽回的，但心里仍内疚。 12. 刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰。当班的医生量血压都在 180/ 100 mmHg 以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。 有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后又开放了。 13. 毕业不久，在内科急诊工作，有一 70 岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过 70 岁才发的风湿性关节炎吗？一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺性骨关节病！ 14. 前几年一急性心梗病人，胸痛厉害，给予吗啡多次镇痛。后出现气促，端坐呼吸，双肺哮鸣音，考虑心梗合并心衰，积极治疗病情却越来越重。束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过，恍然大悟，吗啡诱发支气管哮喘，地米 20 mg 搞定。 15. 休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！ 这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了。 血气回来，严重代酸，予碳酸氢钠 100，100 进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用。然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了……代酸纠正了，对升压药才能敏感。 16. 最近床上有个老奶奶，COPD，肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出 RICU。发现右下肢红肿，考虑其在 RICU 期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。 请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高。让患者脱下袜子——「脚气」暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！ 17. 这是几年前的事了。一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰 (或者是唾液) 是兰色的, 上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色。但吐在毛巾上的却是白色的。不解。 幸中学化学知识尚记得一点。那时医院不知何故没有氯磷定，只有解磷定，又名碘解磷定。是不是碘和淀粉反应做的怪呢？立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液，原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色，原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份。 18. 一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看，苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气！！ 19. 一日夜班，有个患者胸闷气短，口唇手指发绀，端坐呼吸 呼吸急速，不能活动做检查，赶上床头照也坏了。问病史 下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗，无效。请示带班主任，主任查体：背部触诊，皮下气肿，原来胸穿扎破了肺。 20. 一位当地医院诊断为肝硬化/原发性肝癌患者出现「呕血」， 考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血，在当地医院保守治疗无效，以「消化道出血」急诊转入我科。入科后值班查体时发现患者「吐出」的血非常新鲜，且小量持续的「呕吐」。 向主任汇报，主任指示「仔细检查口腔」, 结果发现患者右侧扁桃体 II 度大，表面糜烂大面积渗血，急请五官科会诊。初诊「扁桃体出血-扁桃体癌？」，遂行手术治疗，术后血止。病理：扁桃体癌。 体会：经验主义要不得。 编辑：张跃奇 |
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