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⊙作者：曹志群 ⊙编辑：精诚君 卢尚岭教授精于冠心病的治疗，常从气立论。他认为冠心病虚者因元气虚衰，实者则因气滞不展，治疗分为补气、调气两大法则。笔者在从师学习过程中，受益匪浅，简介如下。 1 元气虚衰为发病之本 冠心病多发于中老年人，人至中年以后，元气渐虚，脏腑失调，若因先天不足，后天调摄失慎，则可引发本病。卢师根据《灵枢·经脉》“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”及《素问·举痛论》“厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人”理论，结合《脾胃论》“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……火与元气不两立，一胜则一负”学说，认为本病之所以临床常见胸痛胸闷，心悸气短，憋气懒言，神倦乏力，常易汗出，心烦失眠，面色潮红，烦劳则甚，尤以急性心肌梗塞而上症明显，是因为其病机为元气虚衰，虚火内生，心脉痹阻所致。制益心汤方，药物组成:人参9～12g，麦冬30～60g，五味子6～12g，当归9～30g，石菖蒲9～15g，知母20～30g。方中人参、麦冬、五味子为生脉散，载于金·李杲《内外伤辨惑论》，原书谓:“脉者，元气也。人参之甘，补元气，泻火热。麦冬之苦寒，补水源，而清燥金。五味子之酸以泻火。”为治疗热伤元气，汗出不止，脉虚数之主方。卢师根据多年经验，改变了原方用量之比，重用麦冬，甘寒补心肺胃之阴而清热润燥，善补心气而不燥，清心火而除烦热，生胃津而润肠燥，并可利水，故心气虚衰，或气虚血瘀化水，大便秘结，不论舌脉如何，必重用之以益气复脉，化瘀利水，润肠通便。人参甘温能大补元气，强心复脉，然其性偏燥，用之不当可致虚火亢盛，而见心烦面赤，故用量偏轻，须配麦冬。五味子益气生津，其性酸敛，以防心气耗散。补气勿忘调血，元气虚衰易致血瘀，配当归既能补血，又能活血通脉，并可润肠通便，本药具有较好的抗心律失常作用。气虚津不化而成湿，石菖蒲辛温芳香，能醒脾化浊，善开心窍，《本草纲目》谓之能治“心痛卒死”。元气亏虚可致虚火内生，使心不主令，伍以知母清心降火，活血通脉，养阴除烦。诸药合用，具有大补元气，养阴除烦，活血通脉，利水通便的作用。 加减：心律失常之频发室性早搏加苦参15g、香橼皮12g、白头翁20g疏郁清热;心动过速加黄连15g、栀子15g清热宁心;失眠多梦，烦躁不安加生地黄30～60g(先煎)、百合30g清心养阴安神;心力衰竭，尿少憋喘者加葶苈子30～60g、桂枝6～10g、王不留行9～12g、车前子15g化气行水;气阳俱虚，症见虚汗频频，四肢不温，舌淡脉微，血压降低加炮附子12～15g、炙甘草9g回阳救逆;心痛甚者，加降香10g、郁金15g祛瘀通络。 男，56岁，1996年5月29日初珍。阵发性胸痛、胸闷、憋气7年。患者7年前因阵发性胸骨后疼痛诊为冠心病心绞痛，3年前曾发生急性前间壁、下壁心肌梗塞，近半年心绞痛频繁发作，每日1～2次，每次约10min，晨起活动或情绪激动时诱发，服硝酸甘油及消心痛有效。发作时胸痛彻背，胸闷憋气，汗出气短，平素心悸神疲，体倦乏力，烦躁不安，失眠多梦，舌淡苔薄黄，脉虚。EKG:Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，V1～3T波倒置，ST段下移0.5mV。辨证:元气亏虚，心脉痹阻，虚火内扰。治以大补元气，通脉降火，方用益心汤加味:人参10g，麦冬60g，五味子10g，石菖蒲15g，知母20g，当归15g，百合60g，郁金15g，降香10g。水煎服，每日1剂。连服12剂后，心绞痛发作明显减少，数日偶发1次，胸痛、胸闷明显减轻，体力增强，心悸、失眠、烦躁等症基本消失。EKG:V1～3ST段恢复至等电位线，V3T波正常，V1～2T波倒置。改服益心口服液(烟台中药厂生产)20ml，每日3次。 2 气机郁滞乃病机之变 部分发病年龄较早、病程较短、身体状况较好的病人以胸中气机郁滞不畅为主，以胸部闷痛、胀痛多见，伴胸闷、憋气，每因情志因素诱发或加剧，心电图在发作时可见缺血改变，平素则见慢性冠状动脉供血不足。卢师认为此病机符合《金匮要略》所载“胸痹心中痞气，气结在胸”的论述。气机郁结，壅滞不畅，胸阳不展为其病机，气滞日久，既可郁而化火，又能使血脉不和而变生痰浊、瘀血。治疗当以调气为先，组方疏解汤，药物组成:柴胡15～20g，白芍15～24g，枳实15～30g，郁金15～20g，莪术9～12g，香附9～12g，薄荷9g。方中柴胡入肝胆经，入肝则疏肝解郁，调畅气机，入胆则调和少阳枢机，《雷公炮炙论》云:“心痛欲死，速觅柴胡”;伍白芍之敛，力能柔肝，养血缓急，二者散敛相济;枳实性降，善降气宽胸开结，气郁胸中，用之最宜，量且宜大，三药合用实为四逆散之功。郁金配莪术辛开苦降，郁金性寒为血中之气药，善于行气解郁，凉血祛瘀。莪术辛温为气中之血药，能行气中之血，善消瘀止痛，合用行气活血，开郁止痛。香附配薄荷，芳香性平。长于疏肝解郁，理气止痛。诸药合用，则气机畅达，血行通畅，火、瘀、痰诸邪无以生成。 加减：气郁化火，心烦易怒加黄连15g、栀子15g、丹皮12g疏郁清热;频发性室性早搏加苦参15g、白头翁20g降火宁心;急躁不安，失眠多梦加百合30g、生地黄30g清心安神;心悸怔忡加生龙骨30g、生牡蛎30g镇心安神;心痛甚加檀香12g、降香12g行气祛瘀止痛;痰阻胸闷加瓜蒌30g、清半夏12g、陈皮6g化痰开胸;火郁便秘加蒲公英30g、大黄9g泻火通腑;伴高血压而面赤头痛加夏枯草15g、白蒺藜20g泻火清肝。 女，47岁，1997年3月17日初诊。患冠心病心绞痛1年余。西医治疗只能缓解一时，近来经常发作，胸骨后闷痛，有压榨感，伴憋气、汗出，约3～5min缓解，且每因情志刺激诱发，EKG:V1～6T波低平，ST段下移。素有胸胁胀满，短气，头晕，心烦不安，寐差多梦，纳呆食少，腹胀便秘，2～3日一行，舌暗红，苔薄黄，脉弦。辨证为气滞胸中，郁而化火，心脉不畅。治以疏郁清火，宣痹通脉，方用疏解汤加减:柴胡15g，白芍20g，枳实20g，郁金15g，莪术12g，香附9g，薄荷9g，黄连20g，白头翁20g，百合45g，生地黄30g，檀香12g，生龙骨30g，生牡蛎30g，大黄9g(后入)。水煎服，日1剂。1周后复诊，自感胸中通顺，胸胁胀满、心烦不安、寐差多梦等症明显减轻，大便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦。上方改大黄6g(后入)，加焦山楂15g，炒酸枣仁30g，服药30余剂后，心绞痛未再发作。 |
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