测量血管蒂宽度预测液体过负荷:与下腔静脉超声检查和肺彗尾征的横向比较（2）

王学东的图书馆 2016-04-08

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重症行者翻译组张堃慧张强译

测量血管蒂宽度预测液体过负荷:与下腔静脉超声检查和肺彗尾征的横向比较（2）

统计分析

VPW和下腔静脉直径、肺彗尾数和24小时液体平衡分别使用回归方程与散点图单独比较。 R值使用Pearson系数测定。多元线性回归分析用来确定肺彗尾数、液体平衡、下腔静脉直径对VPW的影响。通过比较每个变量对VPW的相对影响得到标准化系数。受试者操作特征曲线(ROC)是用来确定液体过负荷的VPW的最佳临界值，这个临界值通过下腔静脉直径≥2cm和下腔静脉变异≤15%的复合变量来定义。计算特异性、敏感性和预测值。构建Bland-Altman plot图来检查可能的偏差。使用SPSS软件分析和生成图表 (IBM SPSS version 22.0, Chicago,IL)。两方面的p值≤0.05确定统计学意义。

结果

在43个病人中分别收集了84个数据点。平均年龄为54.7±20岁,50%的患者是女性。共患的疾病包括肝硬化21%(9例)、恶性肿瘤37%(16例)和急性肾功能衰竭65%(28例)。入院诊断包括了术后预约患者63%(27例)和严重脓毒症或感染性休克44%(19例)。搜集数据时所有患者气管插管、机械通气状态。平均APACHE II评分和SAPS II评分分别为22.4±9和33.4±22。ICU住院日和28天存活率是79%和86%(表2)。

在IVC直径< 2cm组与ivc直径≥2cm组之间相比，平均vpw在两组间结果显著不同（63.4="" ±="" 12.6,="" 80.3="" ±="" 11.1,="" p=""><>< 15%两组之间比较，平均vpw在前者中显著降低（57="" ±="" 9.7,="" 74.1="" ±="" 13,="" p=""><>< 8与≥8两组中比较,="" 平均vpw没有显著差异（p="">

血管蒂宽度与IVC超声的相关性

VPW与超声下测量的IVC直径密切相关(Pearson’s r = 0.64, p = <0.001) (图1)。在多元线性回归中,标准化系数表明,="">

计算受试者操作特征曲线的目的在于显示与复合变量相比（IVC直径≥2cm和IVC变异率≤15%）VPW鉴别液体过负荷的能力。应用VPW值为64mm来识别液体过负荷时敏感性81%，特异性78%，曲线下面积(AUC)= = 0.843, 95 % CI 0.75–0.93, p < 0.001="" (图2)。该vpw值鉴别液体过负荷状态时，分类准确率79.6%，阳性预测值为88.5%，阴性预测值="">

血管蒂宽度相关性肺彗尾评分,液体平衡,pro-β钠利尿肽

在VPW和肺彗尾分值之间（Pearson’s r = 0.12, p = 0.26），VPW和液体平衡之间（Pearson’s r = 0.3, p = 0.058），或者VPW与 pro-β钠利尿肽之间（Pearson’s r =0.12, p = 0.26）(数据未显示) 未观察到显著相关性(图3)。

通过比较VPW和IVC直径构建Bland-Altman plot图来评估其潜在的偏差 (图4)。观察到偏差为51.1(VPW-IVC直径的平均差)。此外，差异与均值并不是独立的，研究提示在低液体状态的患者中，VPW显著高于IVC直径，然而随着液体状态的增加而反之（随液体状态增加，VPW低于IVC直径）。

讨论

在该研究中，我们能够证明VPW截断值在64mm时可以正确识别一个“充盈”的下腔静脉，并且在机械通气患者中可因此推断液体充足。在无超声可用时，VPW与金标准（IVC直径大于2cm且呼吸变异性消失）的比较，将提供给医生一个可信的间接评估液体状态的方法。我们发现血管外肺水 (以肺彗尾分值测量)和VPW之间没有相关性，可能因为肺水肿的发生不是单因素的，其不仅取决于独立因素中心静脉压（静水压），还包括血管通透性增加等因素。

对于每一个从事重症医学的医生来说，精确评估容量状态仍然是一项日常的挑战。尽管有无数的工具可以选择，然而可获性是不同的。同时，容量评估变的更加重要，因为越来越多的数据证实了相关的风险，既包括无限制输液的风险，又包括真正的风险即在微循环受累的液体缺失患者中的低容量。静态血流动力学测量，比如中心静脉压，已被证明用来评估液体状态不可靠，但仍然是复苏指南中的重要参数。同时，动态试验证实，呼吸力学和心脏循环之间的交互作用，在预测液体反应性中已经被证明有更好高的预测作用，这既需要资源也需要专业技能。近十年来，使用床边超声测量下腔静脉已经得到普及，因为它是一种无创、动态测量。最近一项meta分析研究，在机械通气患者中，应用评估IVC直径和变异度判断液体反应性，其受试者操作特征曲线下面积为0.84(95% CI 0.79 -0.89)。

应用超声技术可根据IVC判断液体反应性和根据肺彗尾分值判断血管外肺水，因其具有普遍的可接受性和描述性，超声正迅速成为ICU中治疗的标准。然而，许多低到中等收入国家的ICU中可能没有可用的床旁超声。对于这些资源有限的国家，重要的是应该知晓床边超声与他们现有的和可以作为日常基础应用的方法相比较结果如何。通常大多数医院均可拍摄胸片，三十年前，Milne提出在标准胸片中测量血管蒂，并研究证实了一个“正常”的值为48±5mm。从那时起，VPW与胸部影像学肺水肿征象、心胸比、液体平衡、超声和侵入性血流动力学测量的相关性已经被很好的描述。Ely等人在100个ICU患者中描述了VPW 截断值在70mm时提示容量过负荷。Martin and Salahuddin等人证实了其与液体平衡的显著相关性（r = 0.71,p = 0.005和r = 0.88,p < 0.001）。thomason="" 等人和wichansawakul="" 等人，描述了与肺动脉闭塞压(paop)（r="0.45,p" =="" 0.0076和r="0.68,p">< 0.001）和胸片上心胸比（r="0.49,p" =="" 0.0032）的显著相关性。iqbal确定了vpw的截断值(53mm)并且证明用左房排空分数=""> 0.75来诊断增多的血管内容量时，其敏感性为74%，特异性为94%。Aloizos等人描述了在VPW与PiCCO衍生参数全心舒张末容积指数（GEDI）（p < 0.001）、胸腔内血容量(itbv)（p="">< 0.001）、血管外肺水指数(elwi)（p="">< 0.005）之间很强的相关性="" (0.785,="" 0.710,="" 0.510)="" 。在一个363例8项研究的meta分析中，wang="" 等人总结了容量过负荷(用异构法如cvp、paop、胸片描述)和vpw之间有很强的相关性，r="0.81(95%" ci="" 0.74="" -="">

我们无法显示以肺彗尾分值测量的血管外肺水与VPW之间的相关性。一个可能的解释是，在重症中肺水反映血管通透性，而其本身与增加的静水压不是线性相关(这就是VPW代表的含义)。脓毒症和全身炎症反应综合征患者可能存在液体渗漏入肺实质，因此肺彗尾分值很高，但血管内仍然是“干”的。因为多数大手术术后患者，有可能是以广泛的毛细血管渗漏为主，因此，我们观察到了VPW和肺彗尾分值的分离现象。

测量VPW简单易行，在80名ICU患者的回顾性研究中，Farshidpanah等证实，新的内科医生在实习时即能可靠地测量VPW。三个独立的评估机构对测量VPW进行了评估，卡方统计显示在三个评级机构中的每一对数据中可信度k = 0.41,0.42,0.85。

我们研究中的一个缺陷是，包含的患者中不包括存在解剖或生理障碍可能影响测量VPW的疾病，比如心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、肺高压、心包疾病、胸部或心脏手术史。该研究中存在PEEP高值或高于“生理性”PEEP的患者被除外，因为先前的调查报道，PEEP可能影响IVC测量塌陷指数。另一个缺陷是，我们的大多数病人存在纯液体正平衡和高的pro-BNP中位数。这可能引入了一个选择性偏倚，导致我们无法评估VPW在容量不足患者中的意义。

结论

这项研究显示了VPW在液体过饱和的高预测能力，如同超声测量IVC的鉴别意义，例如，特定值64mm可精确识别液体过负荷状态，如同IVC直径大于2cm且IVC随呼吸周期变异度消失的概念。因此，可以应用VPW可靠的区分液体饱和与液体反应性。鉴于液体过负荷与死亡率之间的关系，这些结果可能在资源有限的ICU中能够协助容量复苏。

支持数据的可用性

本文中数据集支持的结论已经包被含在此文中。

伦理批准和同意参与

研究草案经学院研究伦理委员会批准(RAC执行标准2141039)，并按照1964年的赫尔辛基宣言及后来的修正案的道德标准执行。从参加者家庭或指定的患者代理人处获得参加和发表的知情同意，并记录在病历中。