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基于模版的穿刺诊断存在以下三个主要缺点：过度诊断惰性肿瘤，漏诊侵袭性肿瘤，并发症随着穿刺针数而增加。来自意大利都林的研究组通过随机对照临床试验来分析磁共振-超声融合穿刺是否优于传统的模版化穿刺。 研究者将入组人群随机分为两组：融合穿刺组（A组）首先进行多参数磁共振检查，如果标准化报告提示可疑前列腺癌则进行融合穿刺，如果磁共振没有可疑恶性病灶则进行传统的12针模版化穿刺；模版化穿刺（B组）则统一接受了12针穿刺。 这项研究共纳入122例患者，中位年龄64岁，平均PSA为6.9ng/ml。总体比较两组的结果显示：融合穿刺组的前列腺癌检出率显著高于模版化穿刺组（52.3% vs. 29.8%），而且融合穿刺组检出的肿瘤大部分为侵袭性癌（88.2% vs. 58.8%）；与此同时，融合穿刺组中75.4%的患者只需要接受6针穿刺，并发症的发生率较模版化穿刺组有所降低（4.6％ vs. 12%）。 ▲图1 研究结果概览（FB：融合穿刺组；SB组：模版化穿刺组） 从细节上解读这项前瞻性随机研究发现一些具有启发性的结论： 多参数磁共振诊断侵袭性前列腺癌的敏感性和特异性值得肯定。融合穿刺组中49例患者的磁共振标准化评分（PIRADS）考虑为恶性肿瘤，经过靶向穿刺有61.2%诊断为前列腺癌，并且确诊病变均为侵袭性肿瘤，这两项数据几乎是模版化穿刺组的两倍。而在磁共振并未发现可疑恶性病变的患者中，前列腺癌检出率仅为25%，且无一为侵袭性病变。因此，针对前列腺癌患病高危人群，多参数磁共振有可能作为筛选是否进行前列腺穿刺的无创手段。 以往的研究可能低估了12针模版化穿刺的漏诊率和阴性穿刺针数。在前列腺癌高发的意大利人群中，模版化穿刺组的前列腺癌检出率比融合穿刺组降低22.5%，而侵袭性前列腺癌检出率则降低29.4%，同时在模版化穿刺组中62.3%的穿刺都是无效穿刺（没有发现肿瘤），对比而言融合穿刺组仅有29.6%的无效穿刺。因此，对于没有融合穿刺的医疗机构，12针模版化穿刺的突出问题在于漏诊侵袭性前列腺癌，修改穿刺模版或者增加针数是可选的弥补手段。 Porpiglia等学者带来的数据非常鼓舞人心，更重要的是他们研究中设立的融合穿刺模式值得借鉴（基于多参数磁共振选择靶向或者模版化穿刺）。然而是否能够优化到国人的前列腺癌诊断还需要本土化的实践： 首先，国内的前列腺癌发病率低，同样PSA水平前列腺癌检出率仅有20%，前列腺穿刺的主要问题是过度穿刺，和上述研究的漏诊侵袭性前列腺癌有所不同； 其次，多参数磁共振的解读依赖于标准化的病例报告系统，2014年美国影像学协会已经更新了第二版诊断标准。在经验丰富的影像学医师手中，PIRADS评分4/5分时诊断前列腺癌的敏感性和特异性均高于80%。然而，目前国内对于该标准的适用性研究仍然相当匮乏，复旦大学附属肿瘤医院正在开展多参数磁共振和国人前列腺大切片标本的对照研究，希望早日得出相关本土化数据。 最后，融合穿刺的成功再次验证了前列腺癌的诊治依赖于多学科协作。通过影像和病理的不断验证，最终促进了无创诊断手段的进步。因此，将磁共振影像专家纳入前列腺癌多学科协作组，并不断通过对“误诊”病例的讨论学习才能进一步优化前列腺癌早期诊断。  肿瘤外科学博士，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任医师，主攻前列腺癌的微创根治术和综合治疗，熟练开展保留性神经和尿控的前列腺癌根治术。入选2016年上海市青年科技启明星计划、第七届复旦大学十大医务青年和第三批复旦大学卓学人才计划，获得2015第一三共制药奖教金。近年来在国际一流学术刊物上以第一作者和通讯作者发表论文40余篇，其中15篇发表于美国泌尿外科学会官方杂志Journal of Urology和英国泌尿外科学会的官方杂志BJU International，研究成果被纳入欧美泌尿外科诊治指南和经典教科书。作为课题负责人承担国家自然科学基金两项，获批实用新型专利1项。曾受邀在美国MD Anderson癌症中心和日本金泽大学做专题学术报告，多次在欧美泌尿外科年会做会场发言交流。2012年作为项目第二完成人获得上海市科技进步奖一等奖、上海市医学科技奖一等奖和教育部高等学校科技进步奖二等奖。 499: A prospective randomized study comparing standard prostate biopsy and a new diagnostic path with MRI and fusion biopsy: Preliminary results Porpiglia F., Mele F., Manfredi M.,et al(San Luigi Gonzaga Hospital, Dept. of Urology, University of Turin, Orbassano, Turin, Italy). Introduction & Objectives Nowadays, in the suspicion of prostate cancer (PCa), the patient undergoes a prostate biopsy with multiple samples using a standardized template (standard biopsy - SB). Many of these samples are unnecessary and reveal 'indolent' tumours. With the introduction of multiparametric prostate MRI can be performed targeted biopsies with a software capable of co-record MRI and TRUS (fusion biopsy - FB), with the aim of reducing the number of biopsy samples and increasing performance. The primary objective of this randomized, prospective, two-arm, study was to evaluate the efficacy of a new diagnostic path based on MRI and on FB, comparing to diagnostic standard. Material & Methods After approval of the local Ethics Committee, all na?ve patients suspected for prostate cancer (PSA - Arm A with positive mp-MRI (PIRADS score> 3): MRI/TRUS fusion software-based targeted biopsy using the Biojet? system (D&K Technologies), carrying out at least 3 samples for suspected lesion; - Arm A with negative mp-MRI or lesion of low suspicion (PIRADS score <3) and="" arm="" b:="" transrectal="" trus-guided="" sb="" with="" 12=""> PCa were considered clinically significant (CS) according to START consortium definition (for FB) and Epstein criteria (for SB). Results During the period 11/2014 – 09/2015 were enrolled 122 patients. Median age was 64 (49-75) years, mean PSA was 6.9 (+ 3.6) ng/ml. The demographic characteristics of patients in both arms and in the subgroups in arm A were comparable. Table 1 shows the preliminary results. Conclusions In our study, the detection rate of FB was significantly higher than SB with a significantly lower mean number of samples. These results are even more significant considering CS PCa. In patients in arm A submitted to SB, the probability of finding a PCa was minimal and none CS PCa was revealed. Al though it is necessary to extend the series, this new diagnostic path based on MRI and FB technique seems to be safer and more effective than the standard. (来源：《肿瘤瞭望》编辑部） |
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