手术技巧：改良内镜下穿隔经蝶手术入路

近百年来经蝶入路（TSA）垂体窝手术已逐步成熟。随着外科技术进步，评价手术技巧已趋于精准治疗。近年来关于 TSA，已经从传统的标准显微镜下操作转变为神经内镜手术入路，因为内镜下操作更微创、手术视野更广。

尽管内镜底 TSA 被认为是种微创技术，但经鼻孔切开鼻中隔后存在一些鼻甲创伤仍不可避免，往往有术后患者抱怨鼻内皮痂、鼻涕的困扰。来自韩国成均馆大学医学院神经外科 Hong 教授在一项研究中，描述了改良内镜下穿隔经蝶入路（EMTS-TSA）的手术技巧，并与内镜下经鼻经蝶入路（ETN-TSA）对比，观察鼻内相关生活质量（QOL）和嗅功能，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上。

回顾本中心从 2012 年 12 月到 2014 年 6 月的 81 例内镜下垂体手术患者（男 41，女 40），平均年龄 49.7 岁。其中 30 例接受 ETN-TSA，51 例接受 EMTS-TSA。应用 SNOT-20 量表、ASK 鼻量表和 VAS 量表进行术前和术后 1 个和 3 个月评估。同时在术前和术后 3 个月行气味鉴别试验（CC-SIT 试验）。

关于嗅功能，ETN-TSA 组术前及术后 3 个月之间有显著差异（92.5～81.3；P = 92.5），而 EMTS-TSA 组没有统计学差异（90.6～88.8；P = 90.6）。同时随访数据（SNOT-20 量表、VAS 量表及 CC-SIT 试验）显示两组之间没有统计学差异，在 ASK 鼻量表中 EMTS-TSA 组比 ETN-TSA 组术后 1 个月情况稍好。

EMTS-TSA 手术过程

1. 所有过程都是由鼻科和神经外科医生共同执行。提前备好直径 4 mm 的 0°、30°和 45°的内镜。手术前，应用 1:10000 肾上腺素缓解鼻腔充血，1:100000 利多卡因-肾上腺素溶液浸润鼻中隔，缓解血管收缩。

2. 从左鼻腔切口进入，切开粘膜软骨膜、骨膜即可见蝶嘴水平。后软骨切开术后, 应小心打开鼻中隔中部，避免损害其上 1 cm 的隔膜（图 1A）。使用 micro-Kerrison 钻或高速钻打开蝶窦前壁和蝶骨窦内隔（图 1B）。标记左鼻孔前部隔粘膜以便更易引入之后的器械（图 1C）。

图 1. 改良内镜下穿隔经蝶入路的步骤。A：切开鼻中隔骨性结构；B：打开蝶嘴骨性结构；C：在鼻中隔粘膜和鼻前庭之间插入标签缝合，以便器械容易进入；D：右侧隔粘膜做一横形切口；E：双手操作经双鼻孔进入鞍底；F：重新置入原剩余鼻中隔骨性结构；G：手术结束时的右侧横形切口；H：置入硅胶片，防止粘连 

3. 随后内镜插入右侧的鼻腔。从中鼻甲前端到蝶窦自然开口前 1 cm 处，右侧鼻中隔粘膜打开一小横向切口（图 1D）。此时外科医生必须熟悉并保护后隔蝶腭骨的动脉分支（图 2A）。 

图 2. 改良内镜下穿隔经蝶入路示意图。A：右侧横形切口在隔后动脉上方；B：通过偏侧切口插入器械（刮匙）至鞍底

4. 内镜和吸引装置经此切口进入蝶窦，而刮匙或剥离器则由左边鼻中隔窗口插入（图 2B）。在这一步中，应尽可能切掉蝶窦骨壁以避免限制器械的操作。

5. 通过双鼻孔进行肿瘤切除术后（图 1E），剩余鼻中隔骨插入鼻中隔粘膜和缝合切口之间（图 1F）。而横向切口不需缝合（图 1 G）。两侧鼻腔之间放置硅胶片 1 到 2 周（图 1 H），必要时可轻掩外鼻。

总结

本研究的目的是介绍 EMTS-TSA，并与 ETN-TSA 比较鼻内 QOL 和嗅功能。Hong 教授推测：EMTS-TSA 比 ETN-TSA 更能保护鼻内 QOL 和嗅功能，因为 EMTS-TSA 能够保护大部分的鼻腔、鼻窦粘膜不受损伤（图 3），同时另一侧鼻内几乎不受损伤。

图 3. 内镜下术后 1 个月右侧术区，黑色箭头表示切口愈合处

若此种术式发生严重脑脊液漏时，由于左边鼻中隔粘膜未受损伤，则可抬高右侧切口以下的鼻中隔皮瓣（图 4）。但是在垂体手术中使用鼻中隔皮瓣非常罕见，因此仍优先考虑保护鼻中隔粘膜。

图 4. 改良内镜下穿隔经蝶入路的鼻中隔皮瓣。A：抬高鼻中隔皮瓣的高程。黄色小点为鼻中隔切口皮瓣；B：鞍底鼻中隔皮瓣；C：术后 MRI 中 T1 相示良好的带蒂皮瓣（白色箭头）；D：内镜观察下术后 1 个月示未行后鼻中隔切除术的上部鼻中隔（黑色箭头） 

Hong 教授最后指出：EMTS-TSA 可以保留几乎所有鼻粘膜，包括鼻中隔、鼻甲。同时，EMTS-TSA 可能有助于提高早期术后鼻腔鼻窦的生活质量、保护嗅功能，是内镜下垂体手术的良好选择。 

编辑：程培训

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