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【原创】解剖应该这样学（五） 叶大歆 2015-09 5、从损伤和康复的角度学
（课堂笔记： 1、损伤的前兆基本上是关节的失稳失衡，这个状况可以通过评估和检查来发现；而损伤的康复基础正是评估和检查，所以没有掌握评估和检查，物理治疗和运动复健等一系列的康复方案都是纸上谈兵！从损伤和康复的角度学习解剖就是学习评估和检查，这样解剖学才算是彻彻底底的抛开了“开膛破肚”的“尸体解剖”。 2、评估和检查不能仅盯着问题关节，而应该通过小整体甚至大整体来评估，这样溯本追源才能找到“惹祸”的肌筋关节）
解剖学与运动息息相关，运动不当极容易藏下损伤隐患甚至造成损伤，而损伤的先兆更常见的是关节失稳和肌肉失衡。所以学习解剖还应该从关节稳定和肌肉平衡的角度、从慢性劳损的康复的角度来学习。中医理疗有一个很重要的功能和作用叫做“滑利关节”就是纠正关节失稳失衡因素，使关节的活动和运动恢复原来的功能。所以从这个角度来看，如果关节不“滑利”了，就说明已经有了问题；同理，西方的整脊学、关节松动学、关节活动度和PNF技术等也是通过检查来评估关节的功能正常与否。有了评估和检查就可以发现导致关节失衡和失稳的相关软组织，从而制订物理治疗和运动复健等康复方案。 不见得您就一定要是治疗师或者康复师，就算是普通的健身教练或者训练指导师，这样的评估和检查学习对于纠正肌肉失衡、建立更加合理的关节稳定，从而达到运动训练的最佳效果也是十分重要的。
健身教练遇到的会员最多的问题莫过于腰椎间盘突出和膝关节损伤这两大类了！这回我们来聊聊大家最“喜欢”也最“惶恐”的腰椎间盘突出： 不得不先来学习脊柱的解剖： 1、人体的脊柱骨骼是由一块块椎骨叠加组成（很多人一开始学解剖喜欢记颈椎有7节、胸椎有12节、腰椎有5节；进而全身的骨骼有206块，肌肉有。。。。。。，说实话，这样学习解剖学是徒劳，在消耗你宝贵的“脑细胞”和大脑存储器；如果老师考解剖也出这样的题目，说明连老师解剖都没有学好）；这些椎骨就像小时候玩的积木一样，一块一块叠起来；
做个假设：如果全部椎骨融合一起，则整个脊柱就固定住，不能动弹，椎管里面的脊髓受到最有效的保护，不会有椎间盘突出和其它激惹脊髓神经的问题，但是这显然不符合人体活动要求；相反，如果没有骨骼而是纯软组织的结构则变得软趴趴，无法挺立。所以脊柱这样由一节节硬骨骼叠加而成的结构刚好符合了人体既要稳固又要活动的特点！（机器人的结构也是从这启发而设计出来的）这是脊椎动物的普遍结构，是种系进化的结果。
2、每块椎骨的形状基本相同（但是又由于处于不同的位置会有一些差异）：前面的椎体主司运动，而后面的椎弓及其附属结构（棘突、横突、后关节）则是椎体运动的控制中心（椎弓还围成椎管），由附着在这些附属结构上的肌肉的收缩控制着椎体的前后左右移动、前倾（低头）、后倾（仰头）、左右侧倾以及左右旋转（可以想象成帆船尾部的控制阀）。所以，附属结构上的肌肉群不能协同配合时，就会产生椎体（也就是这一节脊椎）运动的“跑偏”，这样我们可以断定这节椎骨是失稳，相关附着的肌群也失衡了。
3、再来学习脊柱的稳定性：脊柱的稳定并不是“叠积木”那样仅仅靠重心和接触面那样的简单（如果这样就显得苍白无力了！），从侧面看，整个脊柱是有曲度的，所以仅靠椎体之间的重力接触面叠成有颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸这样的脊柱是十分不稳定和冒险的，人体在运动中如果稍微有点外力或者控制的肌群力量没足够强大时刻拉住稍加不慎就会失稳的脊椎出错，整个脊柱必轰然散落！所以，脊柱椎骨自身需要更加稳定的骨性结构：脊椎的附属结构中的后关节就不是“吃素的”！“上”“下”关节突分别与上位和下位的椎骨的“下”和“上”关节突形成关节（注意前面的上下与后面的上下顺序不同），它们之间的关节面就像“挡板”一样的卡位，十分有效地限制了椎骨的过度运动，形成了脊柱稳定的骨性稳定最有力的保障。例如第五节腰椎的下关节面和骶骨的上关节面近似于冠状面，当L5往前滑脱时，骶骨的关节面就是这样的“挡板”，阻挡着L5往前滑脱。
（脊椎的骨性稳定可以理解为前面的椎体和后面的一对后关节突形成的“铁三角”的稳固结构，而后面的后关节突上下彼此“咬合”一起，大有“要动一起动、要定一起定”的“铁哥们”协作关系。）
4、跟人体其它关节一样，脊柱光有骨性稳定显然是不够的，相对应于骨性的“硬稳定”，韧带的“软稳定”尤为重要。这种脊柱的“软稳定”保障可以形象地看成像快递包裹一样的封口胶：正是这种韧带“封口胶”把全身松散的骨骼连接到了一起。
在脊柱，1前纵韧带把所有的椎骨从前方、
2后纵韧带从椎体的后面、
3棘上韧带从棘突间把所有椎骨“粘连”固定呈了一条脊柱，这是脊柱韧带的“3长”；
另外，1黄韧带从各个椎骨的椎弓间、
2横突棘突间韧带则从相应的上下椎骨的横突或棘突间把上下椎骨“粘连”固定起来，这是脊柱韧带的“2短”。
所有的这些脊柱韧带就是我们常说的“三长两短”，它和脊柱骨性三角“硬稳定”共同来加固和稳定脊柱、限制和控制椎骨的过度运动；具体这“三长两短”是如何限制和控制脊柱的运动这里不再啰嗦，大家思考一下很容易就有答案，比如说前纵韧带它可以限制椎骨过度前移，同时也限制整条脊柱的过度伸展。
5、既然说到是限制和控制，就说明本身是可以运动的。是的，否则脊柱就不需要这样的具有软硬双重结构了。照理来说，如果光有“软稳定”脊柱的活动度还是相当大的，但是但是但是（重要的要说三遍，嘻嘻），有了脊椎后关节关节面的限制，脊柱的运动就不会是那么随心所欲了，这与颈椎、胸椎和腰椎这三椎的后关节关节面的位置有很大关系。腰椎的上下关节突关节面近乎于矢状面（也就是身体的前后方向并偏向身体中心面），所以这样的结构使得腰椎更多的只能做前屈和后伸的运动以及很微小的侧屈或旋转，一旦腰部过度的侧屈或者旋转，那么损伤就不可避免了。这也就是为什么腰椎的劳损或者损伤都与腰椎的过度旋转相关的缘故。
6、现在来看脊柱运动的控制：肌肉！我一点都不怀疑这是你学得最好的部分，因为你以前的“开膛剖肚”的“尸体解剖学”已经教你把相关肌肉和起止点背的滚瓜烂熟了！所以我不跟你谈起止点（我可能背不过你！
这种情形同样发生在健身界：我相信，作为私人教练的你，遇到会员腰椎问题肯定会带她核心训练的！只是你仔细探究了核心训练了吗？西方人告诉我们核心是膈肌、盆底和腰腹相关肌群围成的柱状结构，并以平板支撑为核心训练的首选动作。但是如果仅仅是膈肌到盆底，为什么要用肘支撑，这不把胸廓也拉进去了吗？另外膈肌是重要的呼吸肌、盆底肌群则是身体重要的稳固“下盘”肌群，如果你核心训练一直聚焦在腹横肌、多裂肌等，是不是对它们有些“不公”了呢？！还好今天不是跟大家聊核心（否则这页纸又打不下了！）
回过头看来看腰椎的肌群： 7、换个段落，歇一下（大清早起来信手码了这么多的字，不容易，但是感谢你一直在阅读！）回到腰腹的肌肉群：我们也把它看成一个快递的包裹，相对于胸廓（这也是一个快递包裹，只不过这个包裹是用肋骨这个类似木箱硬壳包装的，因为胸廓包裹里的物件很娇贵的心脏和肺脏；同时它并不需要太多的运动）它是一个软包裹，尽管里面的物件（肝胆胃肠等）也很娇贵怕压，但毕竟不如胸廓那么重要；更为主要的原因是腰腹是躯干运动的主体，所以它是需要运动的，运动是摆在第一位的，这与胸廓有很大的区别！因此，腰腹的肌肉群就会按照运动的设计来配布了：腹部前群腹直肌用来屈躯干（弯腰），这是一条正中垂直的橡皮筋样的弹性扎带；两侧像护卫一样的交叉斜向配布的是腹内外斜肌，它们主要掌管转腰的动作，也就是斜向的如右手和左腿相向靠近；最后的腹横肌是横向的像腰带一样，收缩时可以收紧腹部，增加腹压和帮助呼吸。所有的腹部肌肉群外观就像不列颠的米字国旗，牢牢缠绕在腹腔这个软包裹的外面，这样的肌肉群配布就可以很方便实现躯干的弯腰、转腰和弯腰加转腰等各种组合运动了！
腰腹后面的肌肉由于有胸椎下段和腰椎的固定，肌肉的配布和运动相对腹部就简单的多：除了后伸腰部（挺腰）的竖脊肌群之外就是掌管侧屈（侧弯腰）的腰方肌；
当然，最重要的还是腰椎的小肌肉群：包括控制腰椎运动的横突棘突间肌、回旋肌和多裂肌。
老外研究发现：当腰腹躯干开始运动时，腹横肌和多裂肌首先开始产生肌电冲动，也就是说它们的首先收缩是腰腹运动的保障，这两条肌肉也顺理成章成了腰腹核心的最重要肌肉，如果这两条肌肉出现状况，腰腹的运动功能必定受限，日久必定损伤或劳损！所以核心训练主要就是在强化这两条肌肉，除了增加肌力肌耐力训练之外，激活神经肌肉调控也是十分重要和必要的。
8、然而关于核心肌群并不仅仅是上述两条肌肉那么简单，它是一个从膈肌（也就是胸廓下沿、腹部肌群、腰部及腰椎肌肉群和盆底肌群组成的一个软圆筒柱，而奇妙的是这样一个圆筒柱是可变的，它可以侧屈、前屈或者后伸变成一个弯管状；也可以旋转扭成广州的“小蛮腰”。
在这些运动中，浅表层的腹直肌、腹内外斜肌、腰方肌和竖脊肌承担着腰腹运动的功能，而深层的腰椎深层小肌肉群和腹横肌却主要起着协同配合及稳定腰椎的作用。就是说腰腹躯干整体运动是靠腰腹大肌肉群和腰椎深层小肌肉群协同运动完成的，也就是每一节腰椎会跟随着大肌肉群的运动做协同的小幅度运动，这样每节腰椎的运动叠加就形成了腰椎整体的大运动。例如弯腰时，腰椎也前倾，这中腰部的弯曲是5节腰椎分别的一部分的前屈叠加形成的：就像登月英雄阿姆斯特朗说的“我的一小步，人类的一大步！”，正是每节腰椎的一小步成就了整体腰椎运动的一大步。
9、继续看核心，大歆康健把腰腹核心分成了大小核心：大核心是由膈肌、盆底肌和腹横肌围成的腰腹脏器腔体，这些肌肉的失衡及损伤就类似于胸廓的错位损伤；而腰椎后侧深层的小肌肉群则是小核心肌群，它们主要保证腰椎在腰腹运动过程中的稳定和小步配合运动同步而不跑偏。所以问题就来了：不论是大核心还是小核心，只要有肌群的不协调不同步势必造成腰腹运动的失稳和失衡，都会造成损伤。（经典的三撑动作训练就是改善这种失稳和失衡的有效方法之一。）
10、接着再看核心，核心还有狭义和广义之分：传统的腰腹核心，也就是老外带给我们的，是狭义的核心；而大歆康健认为，广义的核心应该包括胸廓：也就是从鼻腔（或者口腔）开始直到肛门的整个躯干区域，这是在狭义的腰腹核心基础上加上了胸廓和胸腔，遍布了胸廓腰臀整个躯干广泛的区域，这是由于：1）躯干整体旋转的最重要位点在T7和T8；2）躯干朝下弯曲的重要节点在T12和L1；3）躯干朝上弯曲最重要的节点在L5和S1；4）广义核心稳定也为脊柱提供了第二支撑（就是所谓的“软脊柱”），使得从肩部或者躯干上部承受的外力可以从此处分担，减少脊柱（主要是椎间盘）的受力，这也是健美运动员可以深蹲达200公斤的躯干负重源泉。同样这也说明了为什么胸肋腰臀的损伤常常出现在这些部位的原因。因此，强化这些部位和节点的功能训练就是广义核心训练的王道！
11、绕了一大圈，现在回到我们一开始要谈的腰椎间盘突出症的问题。当弯腰的时候，椎间盘髓核往后移动，纤维环也被挤向后侧，就像充满水的气球被压扁一样，鼓凸的部位如果继续受到压迫就可能变形鼓出甚至会破裂，这可以形象地等同来理解腰椎间盘突出：没有破裂就是膨突、而破裂了就是突出或脱出。
不管是膨突或者突出，凸出的部位就会推顶后纵韧带鼓凸到椎管内，这样椎管的空间就变小了，椎管内脊髓就可能受到挤压，从而刺激产生神经激惹受压的腰椎间盘突出症状。由于是脊神经的激惹受压，所以症状是以神经的反应为主导的，也就是应以串痛串麻、运动或感觉异常为主要体征。关于腰椎的评估和检查，不论是否腰椎间盘突出，直腿抬高及其加强试验都是首当其冲的物理检查方法，这个方法尽管有阳性率的问题，但如果配合腰椎椎旁压痛点Tinel征检查，准确率就大为提高，作为不是医生，没有MRI可以借鉴参考，这是一个最佳的手法神经诱发物理检查。
12、我常遇到健身教练的求助，在面对会员告知腰椎间盘突出的时候就突感束手无策，所以我会手把手告诉教练来做这样的评估和检查。检查的结果往往是让人欣慰的，大部分是腰椎小肌肉群的损伤或者劳损问题，这样方案和训练作为私教就是驾轻就熟了！不光是会员信服，自己也自信了起来！会员带着惶恐揣着“突出”的报告从医生那里来找你，所以你有了这样的评估检查的解剖学知识，面对这样的惶恐会员，你却是“泰然自若、老神在在”，甚至你还会借着医生的话，让会员惧怕“下肢瘫痪、大小便失禁、、、、”而立马加入你的私教课程。
13、总而言之，面对健身房里腰椎间盘突出的会员，只要你懂得进行神经诱发检查便可以主动为会员进行评估和检查。实际上，腰椎间盘突出的会员还能来健身的多数是膨突或轻微突出，并达不到手术体征，相反地更多的是腰椎小肌肉的问题，也就是上面花了那么多篇幅来给你“洗脑”的核心功能问题。读到这聪明的你一定会发现，我用了那么多时间来讲腰椎解剖和核心问题，其中一定有“玄机”？当然！核心功能的评估和检查以及训练改善方案的制订才是腰椎运动复健的“高手”。大歆康健认为：如果你可以设计整体（广义+大小）核心方案，这是入门级的，如果可以做到狭义、广义，大或小分别的训练，你就是上了“段位”！（这个不是我们这次要讨论的。）
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