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糖皮质激素可诱发骨质疏松，这个已被广大风湿科医生所认识，但是免疫抑制剂、抗凝药物也同样会导致骨质疏松！希望大家重视狼疮治疗过程中的补钙、预防骨质疏松的意识！ 作者：王晓非，徐京京 来源：中国实用内科杂志 糖皮质激素 糖皮质激素在系统性红斑狼疮（SLE）治疗中的作用已经得到公认，但长期应用糖皮质激素会诱发骨质疏松 （glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP） 的问题也成为最受关注的话题之一。无论是美国风湿病学会 （American College of Rheumatology，ACR） 总结的研究进展还是推出的诊治共识，还是我国风湿病学会结合多科专家共同经验提出的专家共识都足以证明 GIOP 诊治的重要性。 共识中值得注意的几点：（1）GIOP 的风险随剂量增加而增大，随应用时间延长而增加。无论剂量大小都可导致骨矿含量下降，骨质流失，骨质疏松的发生。（2） 除骨密度外，采用国际骨质疏松基金会提出的骨折风险测评工具FRAX 进行多因素评价，对 50 岁以上男性患者及绝经后女性患者进行评估，对骨质疏松的诊治同样具有重要意义，但要注意其局限性。临床上，无论活动期或维持期治疗的 SLE 患者，激素应用对于骨质疏松的影响都存在，因此，早期预防是关键。 免疫抑制剂 环磷酰胺在 SLE 患者联合治疗中应用广泛，其导致骨质疏松的机制可能与细胞DNA 的变性与破坏，蛋白质的合成代谢减少，导致骨细胞形成减少，部分骨基质合成异常有关 ；另外其对性腺的抑制作用也是重要原因。环孢素、甲氨蝶呤、他克莫司等免疫抑制剂对骨质疏松的发生同样具有一定影响，目前仍在研究中。 其他药物 质子泵抑制剂（PPI） 作为糖皮质激素及非甾体类药物治疗过程中的常用辅助药物，有文献报告指出长期应用质子泵抑制剂在一定程度上增加髋关节、脊柱骨质疏松，甚至骨折的风险。但这些结论的提出多以病例报道为主，范围较小，纳入研究人数少，需要进一步大规模的临床研究证实。 肝素 抗凝药物肝素、低分子肝素在 SLE患者，尤其合并抗心磷脂综合征，微血栓病变的患者治疗中应用普遍。有研究指出长期应用可能通过OCIL、OPG 等多种途径促进破骨细胞的形成 , 抑制成骨作用 , 从而影响骨代谢。其中低分子肝素对破骨细胞的促进作用明显低于普通肝素，骨量流失相对减少，安全性更好。 选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 抗抑郁药物、抗癫痫药物可以通过减少胃肠道钙吸收，促进维生素 D 降解，参与骨质疏松的发病过程。 其他因素对骨质疏松的影响 除 SLE 患者自身疾病影响、长期避光、药物诱导骨质疏松等因素外，下述常见因素也不能被忽视。有关性别因素在SLE 合并骨质疏松影响的研究报告不少，但几乎全部的研究报道均提示女性多于男性，这与 SLE 患者血浆中雄激素的水平减低，导致血清胰岛素样生长因子 -1（insulin-like growth factors-1，IGF-1） 水平下降有关。IGF-1 可以促进成骨过程，增加骨密度。随着年龄增加、骨质疏松发生风险更高。SLE 患者在治疗中可能出现长短不一的闭经，这种卵巢功能的紊乱导致女性体内激素的异常也是骨质疏松发生的重要因素之一。过度饮酒和吸烟对骨骼发育不利，大型临床研究中已证实吸烟是骨质疏松性骨折发生的危险因素。而摄入钙和维生素 D 不足、低体重、骨质疏松家族史、SLE 发生关节、肺部、中枢炎症、疼痛、不可缓解的疲劳造成的制动同样导致钙质流失，造成骨质疏松。 |
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