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2015年成人心源性休克管理专家意见（法国） Levy et al. Annals of Intensive Care (2015) 5:17Experts’ recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock Bruno Levy , Olivier Bastien , Karim Bendjelid , Alain Cariou , Tahar Chouihed , Alain Combes , Alexandre Mebazaa ,Bruno Megarbane , Patrick Plaisance , Alexandre Ouattara , Christian Spaulding , Jean-Louis Teboul ,Fabrice Vanhuyse , Thierry Boulain and Kaldoun Kuteifan 成都医学院重症医学科龚明伟译 摘要： 不同于感染性休克，重症心源性休克患者的管理目前还没有特定的国际性推荐，这篇关于成人心源性休克管理的专家意见是基于法国重症医学会、法国麻醉与重症监护协会、法国心脏学会、法国急诊医学会、法国胸心外科学会的GRADE系统提出的，分为15个推荐板块：流行病学、心肌梗塞、监测、血管活性药物、院前急救、心跳骤停、机械辅助、一般治疗、心脏手术、中毒、合并终末期心衰的心源性休克、休克后治疗、病因、医疗管理途径。专家们强调心源性休克是一种少见的疾病，其管理需要多学科技术平台及富有专业技术经验的医疗团队。特别是在每一个专业的治疗中心，在本中心内必须能提供各种各样的技能和设备，包括：内科、心脏介入、麻醉、胸心血管手术、重症监护、心脏辅助设备以及能用于血管介入治疗和循环支持移动设备的影像学检查。 关键词： 心源性休克、心肌梗塞、体外膜肺氧合 正文： 1. 回顾介绍： 不同于感染性休克，重症心源性休克患者的管理目前还没有特定的国际性推荐，不仅仅是因为这是一种罕见的疾病，而且实际上心源性休克的病人常常单一的收到心脏病科的关注。最新的欧洲心脏病学会指南在急性心衰的管理上有一部分是关于心源性休克的，然而，这些指导意见对于医师来说都是含糊不清或者过时的（比如：血管加压素的使用）。严重心源性休克的管理的特定的最新国际性推荐的缺乏导致我们医疗团队写下了如下的推荐。这些专家代表也认为通过强调专业技术的概念靠考虑这些特殊病人的治疗范围。 2. 方法 这些推荐由法国重症医学会召集相关专家代表共同提出，我们提供了如下方面的有利于成人心源性休克的管理的指导意见：重症监护、麻醉、心脏手术、心脏内科、急救医学。第一次成立了明确的管理委员会来协调这些专家代表，临床问题收集后由指定的专家负责处理，用GARDE系统及文献的分析来规划这些推荐。每个作为证据的参考书目的强度定义取决于该研究的类型，证据的水平可以通过研究的方法质量重新评估，每个评估的参考书目都是由简单到复杂。总体证据水平取决于用来考虑每个参考书目，以及不同研究、直接或者间接的本质上说的证据、实验花费分析等之间的一致性结果的证据水平的评价标准。强烈水平的证据即为强烈推荐（应该或者不应该按照执行），中度、微弱、很微弱的证据水平为可选择性的推荐（可能应该或者可能不应该执行）。这些所提议的推荐一个接一个的被提出和讨论，其目的并不是对于所有的提议必须要达成一个统一的结论，而是强调意见一致的部分，指明意见不统一或者值得怀疑的部分。每一个推荐意见随后由每一位专家按一（完全不同意）到九（完全同意）评分，通过适当的方法获得总体评分，淘汰极限值（异常值）以后，当中间值位于7-9时，每个被提议的推荐被定义为各专家同意，1-3为不同意，4-6为可疑。如果所有的评价都在1-3、4-6、7-9中的一个，那这同意、不同意或者怀疑是强烈推荐的，如果占据两个，则为弱推荐。如果没有强烈同意的前提下，这些推荐意见将会被重新阐述，再次被评价，以期望得到一个相对较好的一致意见。 3. 心源性休克定义 心源性休克是因为心输出量降低所致器官低灌注的状态，包括轻度的低灌注到重度的休克。心源性休克的诊断标准如下：（1）收缩压＜90mmHg30分钟或者平均动脉压＜65mmHg 30分钟或者需要血管加压药维持血压≥90mmHg。（2）肺淤血或者左心室灌注压升高。（3）以下受损器官的标志至少有一个：（a）精神状态改变。（b）皮肤湿冷。（c）少尿。（d）血清乳酸水平升高。 第一部分：流行病学 推荐1：当心源性休克发生时，应常规寻找冠脉原因（强烈推荐）。 70%的心源性休克与ST段抬高型急性心肌梗死有关，伴或不伴有机械性并发症（瓣膜、心室壁或者腱索的破裂）。然而，休克在急性心肌梗死中很少发生（研究显示，4.2%-8.6%会发生），并且有下降趋势。心电图、肌钙蛋白测定（必要时可重复检测）以及钠尿肽的分析应该常规检测，而且，应该考虑冠脉造影检查。休克的患者或者心源性休克高风险的患者应该收入院治疗，最好监护治疗。除非患者具有心室辅助设备，心源性休克的直接死亡率大约40%，幸存者有较好的预后和好的生活质量。 第二部分：急性心肌梗死中的心源性休克 推荐1：急性心肌梗死的所有患者应该寻找心源性休克进展的预测因子，特别是心率＞75次/分并有心衰的标志（强烈推荐） 在2/3的病例中，休克并不会发生在急性心肌梗死的发病48小时之内，局部缺血的心源性休克的预测因子包括：年龄、大于75次/分的心率、糖尿病、既往有急性心梗的发作史、冠脉搭桥手术、心衰迹象的表现、前壁心梗。 推荐2：不管疼痛持续时间多久，急性心肌梗死后的心源性休克需要冠脉造影检查，随之进行冠脉血管成形术，包括血管成形术或心脏搭桥手术（强烈推荐） 从1993年4月到1998年9月期间在30个医疗中心进行了休克实验，这些实验对急性心肌梗死后心源性休克的住院患者早期的血管成形术治疗的疗效（冠脉成形或者冠脉旁路手术）与稳定的内科治疗进行了评估。然而和管理组相比，早期血管成形术组的30天死亡率没有太大的不同（46.7% vs. 56%）。早期血管成形治疗可以降低1年（50.3% vs. 63.1%，p=0.027）和6年死亡率。虽然这些小组受到患者数量少的限制，但是，休克实验告诉我们75岁以上的患者行血管成形治疗是没有好处的。 尽管急性心肌梗死引发的心源性休克患者早期血管成形治疗是有效的，而且，预后差，但是急性心肌梗死的欧洲心脏病学会指南推荐血管成形术治疗，不管梗死的时间多久。如果血管成形术在2小时内不能快速提供，欧洲心脏病学会指南建议使用溶栓，随后转移到可以提供冠脉血管成形术和心脏手术的治疗中心。 急性心肌梗死所致心源性休克患者在冠脉造影之前应该重症监护，重要的是确保患者在转运到可以行冠脉造影检查的治疗中心后不会因为需要维持生命体征稳定而推迟手术。 推荐3：急性心肌梗死引发心源性休克的患者或者有发生心源性休克可能的急性心肌梗死患者应该收入具有完备的心脏支持的能够行心脏介入治疗和心外科手术的专业中心管理，或者收入与专业中心联网的冠脉血管成形中心治疗，以便于紧急血管成形术后的转移计划的实施。（强烈推荐） 急性心肌梗死后心源性休克患者通常将会需要多学科专业的管理，冠脉血管成形术是推荐治疗。通过急诊旁路手术、机械并发症的治疗、必要时心脏辅助设备的植入，心脏手术是治疗急性心肌梗死后心源性休克的积极的一部分治疗措施。所以，将急性心肌梗死后心源性休克患者或者有发生心源性休克可能的急性心肌梗死患者转运到能够提供心脏介入治疗、提供心脏支持的心脏外科手术、甚至是心脏移植的专业治疗中心是可取的。如果转运距离太远，将患者转运到不能提供心脏手术的与专业治疗中心联网的可以行心脏介入治疗的专业中心，以便紧急血管成形术后的转运计划的实施。
第三部分：重症监护
推荐1：应放置动脉导管来监测血压（强烈推荐）
动脉导管可以对血液回心时心室舒张所产生的舒张压提供持续性的监测，舒张压取决于外周血管张力、心率、动脉弹性。在没有心动过缓的病人，如果平均动脉压＜65mmHg，舒张压降低往往预示着血管张力的下降和需要使用血管加压药或者加大血管加压药的计量。
推荐2：反复多次监测血浆乳酸的水平（在没有使用肾上腺素治疗的前提下），要评估在治疗过程中，休克是持续还是逆转（强烈推荐）。 推荐3：体现器官功能的指标应该重复监测（肝、肾）。（强烈推荐） 推荐4：中心静脉导管应放置在上腔静脉，用来间断或者持续的监测中心静脉血氧饱和度。（强烈推荐）
因这导管需要用来间断或者持续监测中心静脉血氧饱和度的原因，在休克患者中被强制要求植入中心静脉导管，尤其是心源性休克的患者中。中心静脉血氧饱和度可以预测心输出量是否满足代谢的需求，并且对治疗措施的选择提供有用的信息。
推荐5：中心静脉压不应该被测量，因为受测量方式的限制和作为前负荷预测标志的局限。（弱推荐） 推荐6：在难治性休克的经验性治疗中，心输出量和混合静脉血氧饱和度或者中心静脉血氧饱和度一样，应该被持续监测。（强烈推荐） 推荐7：我们建议难治性心源性休克患者或者右心功能障碍的患者行肺动脉导管植入。（强烈推荐） 推荐8：在没有机械支持和右心功能障碍的心源性休克患者，初始治疗是困难的，我们建议持续或间断的使用热稀释法跨肺压监测/脉搏波分析，监测混合静脉血氧饱和度或者中心静脉血氧饱和度。（弱推荐） 推荐9：常规的超声心动图应该被用来明确休克或心源性休克的原因，也为随后的血流动力学评估以及并发症的治疗提供依据。（强烈推荐）
第四部分：心输出量监护和血压的管理
推荐1：通过正性肌力药物和（或）血管活性药物的使用，使平均动脉压至少应该达到65mmHg，对于既往有高血压病史的患者，平均动脉压可以更高。
与脓毒症休克相似，平均动脉压的目标应该被控制在65-70mmHg，除了有高血压病史的患者，高平均动脉压可能并不能带来好的结果。 推荐2：在心源性休克中，去甲肾上腺素应该被用来恢复灌注压。（强烈推荐）
比较两种血管加压药（去甲肾上腺素和肾上腺素）的唯一的随机对照试验发现：为了同样的血流动力学效应，肾上腺素会产生更快的心率、更多的心律失常和乳酸水平增加。一项队列研究显示，相比于多巴胺，去甲肾上腺素可以降低死亡率。最后，急性心肌梗死后心源性休克患者中，去甲肾上腺素所致的血压升高与在不增高心率、增高静脉血氧饱和度、降低乳酸水平的情况下提高心指数有关联。
推荐3：肾上腺素可以作为多巴酚丁胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗，但肾上腺素可以增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。（弱推荐）
在血流动力学效应中，肾上腺素可以明确的增加心输出量，其本质上是通过心率的影响，但是与严重的高乳酸血症有关联。
推荐4：在心源性休克中，多巴酚丁胺应该被用于治疗低心输出量。（强烈推荐）
在血流动力学及新陈代谢特点上与肾上腺素相比，多巴酚丁胺较少引发心律失常、可较少心肌氧耗、减少乳酸浓度的增长；和多巴胺相比，心输出量的提升弱于多巴酚丁胺，但是在提升血压方面优于多巴酚丁胺。多巴酚丁胺要从最低剂量开始给药，从2ug/kg/min开始，依据心输出量和静脉血氧饱和度慢慢调整。多巴胺不建议用于低心输出量的治疗。
推荐5：磷酸二酯酶抑制剂或者左西孟坦不能作为一线用药。（强烈推荐）
然而，这些药物，特别是左西孟坦，可以提高对儿茶酚胺无效的心源性休克患者的血流动力学状态，其基本药理作用是慢性β受体治疗作用。（弱推荐） 儿茶酚胺治疗无效的心源性休克患者可以被磷酸二酯酶抑制剂或左西孟坦治疗，虽然这两种药物可以提高微循环的血流动力学状态，但是只有左西孟坦可以提高患者预后。左西孟坦可以通过改善心肌对钙的敏感性来提高心肌顺应性，而不是通过提高心肌细胞内钙离子和AMP浓度，所以并不提升心肌氧耗或者提升很小。使用左西孟坦的患者主要的药理作用是作用于慢性的β阻断作用。在儿茶酚胺效果欠佳的心源性休克患者，认为使用循环支持是合理的，而不是增加药物支持。
第六部分：院前处理和急救
推荐1：对于不明原因的休克，在院前应该要考虑心源性休克的可能，并完善12导联心电图。（强烈推荐） 推荐2：在院前处理中，高舒张压提示心室射血不足引起低血容量或者心衰。（强烈推荐） 推荐3：在院前处理中，没有急性肺水肿或者右心负荷过重的征象时，谨慎扩容是有必要的。（强烈推荐） 推荐4：在院前处理和急救中，血管加压药的选择首选去甲肾上腺素。（弱推荐） 推荐5：气管插管和机械辅助通气没有特定的适应症，除非右心梗死的患者。（弱推荐） 推荐6：应该在明确的方案（联系电话、绿色通道、有经验的医师、床位等）下进行冠脉造影检查。（强烈推荐） 推荐7：医疗紧急呼叫中心应该将患者转运到专业的治疗中心。（强烈推荐）
第七部分：心源性休克和心脏骤停
推荐1：因为心脏骤停后心源性休克的发病率较高，在心脏骤停后的治疗中，应该使用超声心动图检查来寻找心源性的原因。（强烈推荐）
心肺复苏术后发生休克的患者早期死亡率是很高的，心脏骤停后休克包括心源性和血管源性，虽然，心衰有时候被忽视，特别是心脏骤停的原因不是心脏的时候。心衰发生较早，严重的需要在48小时内解决，这与心脏骤停后全身炎症反应所引起的强烈血管麻痹和微循环异常有关。
推荐2：在已经被证实的心脏骤停后心源性休克的患者中，特别是有电复律的时候，应常规行冠脉造影检查。（强烈推荐）
缺血性心肌病，包括急性冠脉综合征或者慢性心脏病，在西方国家通常是导致心肺复苏的原因，基于这个原因，有专家提出在假定心脏的原因所致心脏骤停的管理中常规使用冠脉造影检查，来观察急性冠脉闭塞是否需要被治疗。几项研究发现，在心脏骤停的最初阶段，26%-50%的患者需要性冠脉血管成形术治疗（其使用原则是当急性冠脉闭塞被认为是心脏骤停的首要原因）。和这些冠脉闭塞的高敏感度的检查相比，现在冠脉闭塞的非侵袭性的检查策略是不尽如人意的。与冠脉成形术潜在的优势相比，ST段的改变和肌钙蛋白的升高对于发现冠脉闭塞不够明确。
推荐3：存在或者刚开始发生心脏骤停后心源性休克并不是低体温治疗的禁忌症。（强烈推荐） 推荐4：在心脏骤停后心源性休克患者治疗中，高热一定要避免。（强烈推荐）
第八部分：循环支持
推荐1：主动脉球囊反搏术不应该用于被血管成形术快速有效控制的心肌梗死所致心源性休克患者中。（弱推荐）
在随机多通道的IABP-SHOCK II实验中，在实验总体或者任一个亚组中，特别是收缩压＜80mmHg的患者中，30天死亡率没有太大的区别（主动脉球囊反搏组为39.7%，对照组为41.3%，相关风险为0.96,95%可信区间为0.79-1.17，p=0.69）。该实验最后12个月的结果如下：299例主动脉球囊返搏患者中，155例死亡（52%）；292例对照组患者中有152例死亡（51%），两组患者并发症均一致。根据欧洲心脏学会指南推荐，主动脉球囊反搏术可以在通过溶栓的血管再通或者没有早期行血管成形术或者一些急救措施比如体外膜氧合不能提供的情况下使用。
推荐2：如果需要暂时的循环支持，最好使用体外膜肺氧合技术。（强烈推荐）
体外膜肺氧合（ECMO）环路包括离心泵、氧化膜，可以提供完整的心肺支持。ECMO可以减少心室前负荷，但是增加心室后负荷。ECMO是现今最便宜且持续时间最久的，可以同时提供肺支持和循环支持的装置，可以在床旁快速而简单的实施，当移动的ECMO可以使用的时候甚至可以在野外实施。大量的研究已经报道了ECMO在急性心肌梗死或者心肌炎所致难治性心源性休克、心脏外科术后和难治性心脏骤停患者中的使用，但是还没有meta分析或者随机实验来评估心源性休克使用ECMO治疗的预后。一项单独的回顾性研究发现，在急性心梗后的难治性心源性休克的发病前后使用ECMO治疗可以提高患者预后（死亡数：发病前使用ECMO：18/25，占72%，发病后使用ECMO：18/46，占39%，p=0.003）。
推荐3：如果外科团队对病灶的定位很有经验的话，在心源性休克并发心肌梗死的患者中，ECMO中的Impella@5.0设备可以被用来辅助治疗。（强烈推荐）
相反的，由于有限血流的限制，Impella@2.5装置在心源性休克中不再被推荐用于心脏支持。
推荐4：在将患者转运到专业的救治中心前，推荐就地创建一个能实施动静脉ECMO的循环支持。（强烈推荐）
当心源性休克患者病情太重，以至于没有循环支持下不能转运的时候，一个移动的救治中心应该被设立，以便患者在转运到专业救治中心之前能快速的进行ECMO治疗，目前仍然没有meta分析和随机实验来评估这一措施。一些回顾性的研究显示与住院病人相比，这一措施可以提高患者的预后，也证明了其可行性。
第九部分：一般治疗
推荐1：在心源性休克中，左束支传导阻滞伴宽QRS波群的患者，有可能实现心室再同步。（弱推荐）
欧洲心脏病学会的推荐中并没有提及到心源性休克的再同步征象。再同步可以改善严重急性心功能衰竭患者的临床症状以及撤离正性肌力药物（NYHA分级 III-IV级）。德国的一个研究团队显示，在心源性休克伴有左束支传导阻滞的15位患者中，通过在冠状窦放置导丝（通过右心房完成心房和心室的同步收缩）来达到左心室暂时的再同步可以改善微循环，降低血乳酸水平。然而，由于没有高证据级别的文献支持以及感染的风险和起搏器植入的机械并发症，在心源性休克患者中不推荐常规使用。
推荐2：对于心源性休克伴有心律失常比如房颤的患者，转复窦性心律或者转复失败的情况下减慢心室率被证实是有帮助的。（强烈推荐） 推荐3：在心源性休克的患者中，应该常规剂量的使用抗血栓药物，在它们的适应症当中，记住这种情况（心源性休克）下出血风险会增大。（强烈推荐）
唯一的例外是，抗血小板药物比如氯吡格雷、替格瑞洛应该用于术后并发症的预防，而不是送往医院之前给药。
推荐4：在心源性休克中，硝酸酯类血管活性药物不应该持续使用或者开始使用。（强烈推荐） 推荐5：当心源性休克引起肺水肿时，利尿剂应该持续或者开始使用。（弱推荐） 推荐6：心源性休克中，β受体阻滞剂不应该被使用。（强烈推荐） 推荐7：在缺血性心源性休克时，在急性期，血红蛋白水平应该保持在10g/dL左右。（弱推荐）
在心源性休克的超急性期阶段，氧输送是降低的，心输出量不足以满足代谢的需要，此时增加血红蛋白的水平，可能是有帮助的。然而，一旦心源性休克解除，输血指正应该将至血红蛋白7g/dL。
推荐8：当心源性休克并不是因为缺血引起的，血红蛋白水平应该维持在8g/dL以上。（弱推荐）
第十部分：外科治疗与心源性休克
推荐1：在成人伴有严重主动脉瓣狭窄的心源性休克患者，主动脉瓣狭窄应该被解除，通过瓣膜成形术，如果有必要，手术应该在ECMO下进行。
依据国际性的指南，在严重主动脉瓣狭窄的心源性休克患者中，应该面对主动脉障碍的治疗。由于心源性休克带来的高手术风险，这类患者主动脉瓣严重狭窄的外科治疗很复杂，也很少有文献数据评估这种情况下的术后结果如何。外科医生通常不愿意对这些血流动力学不稳定的患者动手术。研究发现，心源性休克的住院患者动脉瓣膜成形术后死亡率波动在42%-57%之间。这些患者中约10%发生了严重的并发症，其瓣膜狭窄在6-12月复发加重。
推荐2：成人严重动脉狭窄所致的心源性休克患者，不应该首先经导管行瓣膜修补或置换。（弱推荐）
在心源性休克患者中，经皮瓣膜置换现仍是禁忌征，虽然一项回顾性的研究得出了积极的结果（住院死亡率约19%）。
推荐3：成人大动脉或者二尖瓣功能不全所致心源性休克患者中，应及时行瓣膜置换，不可拖延。（强烈推荐） 推荐4：成人二尖瓣功能不全所致心源性休克的患者，主动脉球囊反搏或者血管/心脏过性药物应该被立即用于手术过程中循环的稳定（＜12h）。（强烈推荐） 推荐5：室间隔缺损的患者应转运至专业的救治中心，并制定详细的手术计划。（强烈推荐） 推荐6：心脏手术以后心源性休克的患者的二线治疗中，甲氰吡酮或者左西孟坦可以作为多巴酚丁胺的代替治疗（弱推荐）。左西孟坦可以作为冠脉旁路手术后心源性休克的一线治疗。（弱推荐）
因为甲氰吡酮（米力龙）和左西孟坦并不作用于β受体，所以在心源性的管理中可能会起到作用。然而，由于它们的半衰期长和潜在的扩血管效应，这两种药物应该谨慎使用。一项随机实验发现：相比于多巴酚丁胺，左西孟坦是唯一的可以在冠脉旁路手术后心源性休克患者的治疗中降低死亡率的药物。一个关于左西孟坦和心脏手术的meta分析也指出左西孟坦可以明显降低死亡率，虽然这项研究不加选择的收录了包括左西孟坦用于预防或者术前或者术中使用，也收入了术后立即使用的患者数据。其他很低证据水平的研究没有发现左西孟坦可以降低心脏术后死亡率。所以，冠脉旁路手术后心源性休克患者的治疗中给予左西孟坦是可能合理的。
推荐7：右心功能衰竭所致心源性休克患者中，米力龙可以作为一线治疗来增加心肌收缩力。（弱推荐） 推荐8：对于心脏手术后心源性休克的患者，左西孟坦可以作为心脏旁路手术后的一线治疗。（弱推荐）
第十一部分：心脏毒性药物所致心源性休克的管理
推荐1：明确病因机制（低血容量、血管扩张、改变心肌收缩力）对于治疗是必要的。急诊超声心动图检查是必须的，然后进行持续的心输出量及静脉血氧饱和度的检测。（强烈推荐）
明显的说，毒素在心源性休克中导致心脏运动功能减退和血管麻痹性休克中的区别应该被明确，后者一般使用血管加压药如去甲肾上腺素和扩容治疗。混合型或者正在向运动功能减退的血管麻痹型也不应该被忽视。
推荐2：当心脏毒性药物引发休克时，急诊超声心动图需要用来检测心脏运动功能是否肩托。（强烈推荐） 推荐3：在休克状态下存在心脏毒性（尤其是与那通道阻滞剂、钙离子阻滞剂、β受体阻滞剂）的患者应该立即转运到可以经验性的使用ECMO治疗的专业救治中心，特别是超声心动图提示心脏运动功能减退的患者。对于发生在没有ECMO的救治中心的难治性休克或急性进展性休克，可以考虑移动性的循环支持设备。理想的情况是在其他器官功能未受到损伤（肝、肾、ARDS）或者发生心脏骤停之前即开始使用ECMO治疗。单纯的血管麻痹性休克不是ECMO的使用指征。（强烈推荐） 推荐4：在心衰时，有必要在多巴酚丁胺的基础上使用去甲肾上腺素或者肾上腺素，应记住它们的副作用（乳酸）。（强烈推荐） 推荐5：辅助治疗如胰高血糖素（β受体阻滞剂），胰岛素治疗（钙离子拮抗剂），脂乳（脂溶性心脏毒性的局麻药）应该在最初和血管活性药以及强心药一起使用（强烈推荐）。临床支持治疗不应该推迟在难治性休克的治疗中的ECMO的应用。（弱推荐） 推荐6：对于室内传导异常伴宽QRS波形的中毒性休克，可以使用摩尔碳酸氢钠联合其他治疗一起使用（剂量从100ml至250ml，最大总剂量为750ml）。（强烈推荐）
第十二部分：心源性休克和终末期心脏疾病
推荐1：对于严重慢性心脏疾病的患者，应该在能提供心脏介入的治疗中心进行移植评估（强烈推荐） 推荐2：对于终末期失代偿的心衰患者，如果符合移植条件，应该在立即转运到可行这项评估的救治中心进行移植评估。（强烈推荐） 推荐3：ECMO或体外生命支持应该作为进展性或难治性休克（持续乳酸酸中毒、低心输出量、大剂量儿茶酚胺治疗、肾或/和肝功能衰竭）、心跳骤停（有血流）合并严重的慢性心衰而且没有心脏移植禁忌症的患者的一线治疗。（强烈推荐） 推荐4：在无法提供循环支持的救治中心，心衰失代偿的住院患者发生进展性或难治性休克时，及时使用移动循环支持设备来实施动静脉ECMO治疗，随后，在ECMO的支持下转运到专业的救治中心。（强烈推荐）
第十三部分：休克后治疗
推荐1：一旦心源性休克的急性阶段得到控制，应适当的给予治疗心衰的口服药物，并严密监测。（强烈推荐） 推荐2：在撤掉血管加压药的早期，应该给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂治疗，这些药物可以通过降低心律失常风险和减少心衰的再发生来提高患者生存率。（强烈推荐）
一旦休克被纠正，患者的管理应该遵循慢性心力衰竭的最新的治疗指南。早期治疗应该在小量撤离血管加压药之前逐步增加。在某些情况下，如果病情加重，血管加压药可能被再次使用。
第十四部分：其他病因
推荐1：急性心力衰竭或者心源性休克的患者合并心肌炎，应该被转运到专业的救治中心，如果需要，可在ECMO辅助下转运。（强烈推荐） 推荐2：在排除先天性或者遗传性心脏病后，溴隐亭的治疗应该被考虑用于心源性休克合并围产期心肌病的治疗。（弱推荐） 推荐3：在诊断应激性心肌病之前，冠状动脉疾病应通过冠脉成像技术（冠脉造影或者计算机断层扫描）和心室成像（超声心动图、心室造影或MRI）被排除。（强烈推荐） 推荐4：严重应激性心肌病的治疗应该在清除诱发因素、缓解症状和恢复心肌能量平衡的基础上进行。（强烈推荐） 推荐5：在严重休克的患者中，如果循环血量能够通过机械辅助方式得到控制（主动脉球囊反搏、短期的循环支持如ECMO、TandemHeartTM、离心泵），其伴发的应激性心肌病的治疗推荐减少或者停用影响心肌收缩的药物。由于其预后较好和快速逆转的特点，必须由专业的救治中心进行风险收益评估。（强烈推荐）
第十五部分：临床管理途径
这大概是我们专家代表们的推荐中最重要的一部分。心源性休克是一种少见的疾病，其管理需要一个能提供多种临床技术的平台和专业的、有经验的医疗团队。
推荐1：从急性期到康复，患者必须在符合实际的或者潜在的情况的专业的临床路径指导下进行治疗。（强烈推荐） 推荐2：这个临床路径必须通过所有相关的科室及部门认可，包括紧急医疗服务中心、急诊室、心脏病科、重症监护室、心外科，特别是专业的救治中心提供专业建议的联系电话必须保持通畅。（强烈推荐） 推荐3：推荐转运至地方卫生部门官方认可的专业救治中心。每个救治中心必须在本中心提供各种学科的技能，包括临床和心脏介入、麻醉、胸部及血管外科、重症监护、包括血管介入的放射学、移动循环支持这杯。（强烈推荐） |
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