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专家门诊 | 合理用药 | 热点聚焦 | 手术日 | 医学史  呼吸科|董宇超 这是一个真实的临床病历—— “我50多岁，认真工作，诚实为人，是家里的顶梁柱。 我吸不吸烟？我不吸烟。我不吸烟！ 我就是脖子疼，下肢无力，哪里来的肺癌？！” 确诊无误。2013年，我被诊断为非小细胞肺癌，且已经颈椎转移。 转移性非小细胞肺癌，中位生存期8-10月。自2012年起，肺癌已成为中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。即使在美国，在诊断肺癌后的60个月以内，依旧生存的人不到1/5。 肺是人体的呼吸器官，分为左右两部分，由传输气体进出的气管、支气管和负责吸收氧气、排出二氧化碳的肺泡组成。 来源于支气管内膜上皮的癌称为鳞癌，源于内膜下方的腺体组织为腺癌，来源于支气管但不能明确具体起源为大细胞癌。这三种肺癌统称为非小细胞肺癌，约占所有肺癌的75%。 与此相对约25%左右的肺癌来源于支气管的神经源性细胞，称之为小细胞肺癌。 因为肺的内部没有神经分布，所以肺癌生长的早期，人体往往没有疼痛等主观感觉。大部分因为肺癌相关症状就诊的都是中晚期病人，所以定期、规范体检是发现早期肺癌最主要的方法。肺癌症状包括不明原因的咳嗽、反复支气管炎或肺炎、咳血、原有肺气肿等疾病加重；有的病人还会出现颈部肿块、右上腹痛、骨痛、头痛或肢体无力等胸腔外的表现，这提示肿瘤可能已有转移。有时候，疾病也会仅仅表现为消瘦、无力、食欲减退。 一旦出现以上现象，就应该接受医学检查。通过检查和临床表现，医生可以大致判断有无肺癌的可能。检查常常从胸部X线片开始，它可以发现比较明显的病灶。如果胸片正常但没有其他原因可以解释病情，尤其对于吸烟者，就需要通过胸部CT来明确肺内有无病灶。如果肺内发现了可疑肺癌病灶，就要接受胸腹部增强CT扫描、头颅磁共振扫描、骨骼扫描，已及血液检验来评估病灶累及的范围。 PET-CT是最新的肺癌检查方法，在注射带有放射性同位素的特殊葡萄糖后进行全身扫描，可以判断全身组织的代谢活性，有代谢异常增高的组织就有肿瘤的可能。所以其不仅能更好的提示肿瘤的诊断，还能帮助进行快速准确的分期，尤其对准备手术的病人有很大的帮助。但是，需要提醒的是，PET-CT并不能确诊肺癌，即使高度怀疑还是要接受病理学检查才能确诊。 对于以上检查怀疑肺癌的病人，必须进行病理学检查明确诊断，并确定其恶变细胞的来源，这样才能进行下一步治疗。 获取肺内病理组织的方法主要有两种：支气管镜和经皮肺穿刺。对于靠近中央的支气管内病变，支气管镜可以直接观察病灶的形态并钳取小块组织进行病理检查；而肺外周的病灶支气管镜无法到达，可以在CT引导下通过胸壁向病灶内穿入细针获取标本。两种方法都是比较成熟、安全的。 随着技术的发展，支气管镜技术也能取到肺外周的标本；经皮穿刺也能到达靠近中央的位置。所以，具体方法的选择应该由医生根据其技术和单位条件，结合病情来确定。 抓住主要矛盾！癌症是一种全身性疾病，永远伴随着局部病灶和全身反应两个矛盾。这两个矛盾在病情进展的不同阶段，互相转化，各有特点，需要医生有全面的临床思维。 传统意义上，已经出现肺外器官转移的肺癌患者失去了手术机会。但随着对于疾病认识和治疗技术的提高，对于出现单个肺外转移灶且转移灶引起严重的局部症状的情况下，手术切除转移灶，再针对全身进行治疗，可以更大限度地改善症状、延长患者的生存期。 “在我被‘宣判死刑’之后，我想过很多。最终，在医生的建议下，我进行了颈椎转移灶的手术和局部的放疗，治疗后我完全恢复了正常生活能力；接着我又接受了化疗，在化疗药物的帮助下，我不仅将肺部肿瘤完全控制，还恢复了工作能力；12个月以后，癌细胞再次生长，医生又提供了最新的靶向治疗方案，效果很好，而且副作用小……如今，36个月过去了，我依然能和家人、朋友一起生活，而且感觉不错。” 当生命进入倒计时，面对病魔可以有很多种姿态：哪怕多活一天，也是胜利。 [董宇超，副主任医师，长海医院呼吸科] |
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