妊娠甲状腺疾病：早期筛查与优化治疗初级预防一级预防妊娠期甲状腺疾病二级预防三级预防内容初级预防预防疾病危险因素的出现一级预防预防健
康个体发生新疾病，减少疾病危险因素二级预防预防轻度或潜在疾病进展为更严重的疾病，疾病筛查为主三级预防通过进行一些医学措施改善已诊断
的疾病妊娠期甲状腺疾病：四级预防定义初级预防碘营养状况、自身免疫、甲状腺干扰物一级预防碘缺乏、吸烟、甲状腺自身免疫（TAI）二级预
防亚临床甲减、TAI、妊娠、眼病三级预防甲减、甲亢、医源性疾病、新生儿疾病妊娠期甲状腺疾病：四级预防要点碘营养状况碘充足地区妊娠期
和哺乳期妇女碘缺乏地区整体人群（主要）自身免疫甲状腺干扰物高氯酸盐：母亲水平越高→后代IQ越低全氟烷基酸：加剧TPOAb+者已出现
的TSH高、FT4低情况IQ：智商TPOAb：甲状腺过氧化酶抗体TSH：促甲状腺激素FT4：游离甲状腺素1.TaylorPN,
MinassianC,RehmanA,etal.JClinEndocrinolMetab.2014,99(10
):3895-902.2.WebsterGM,VennersSA,MattmanA,EnvironRes.2014
,133:338-47.妊娠期甲状腺疾病：初级预防需要关注什么？西班牙内分泌与营养学会立场文件实际碘摄入情况虽然非妊娠期西班牙人
群中位尿碘水平>100μg/L，但西班牙家庭碘消耗均值仍然远不到WHO估计值的90%。目前尚无筛查方法可以确定妊娠期碘缺乏的个体
风险。全球性文献均表明：妊娠期中度碘缺乏妇女补充碘的益处大大超出其对母体和胎儿健康的有限的潜在不利影响。仍推荐妊娠和哺乳期应补充碘
。WHO：世界卫生组织3.DonnayS,ArenaJ,LucasA,etal.EndocrinolNutr,
2014,61(1):27-34.妊娠期甲状腺疾病一级预防：妊娠期和哺乳期应补碘推荐8-1推荐级别：A根据WHO最新推荐标准，
拟妊娠、已经妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250μg的碘摄入量推荐8-2推荐级别：B为保证上述碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需
要额外补碘150μg。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量要求
2012中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2012中国妊娠甲状腺指南：妊娠期每天需补碘150μg初级预防一级预防妊娠期甲状腺疾病
二级预防三级预防?内容先天性甲减亚临床甲减亚临床甲亢甲状腺自身免疫妊娠期筛查格雷夫斯眼病妊娠期甲状腺疾病二级预防：预防
轻度或潜在疾病进展↑雌激素↑TBG↑TSH↓FT4↓碘TPOAb↑HCG↑FT4↑甲状腺肿↑Tg↑TSH↓TSH↓T4↑T
SHTBG：甲状腺结合球蛋白HCG：人绒毛膜促性腺激素TPOAb：甲状腺过氧化酶抗体Tg：甲状腺球蛋白↑胎盘脱碘酶III型4.D
elangeF.Int.J.Endocrinal.Metal,2004,2(1):1-12.妊娠期甲状腺刺激因素
参考文献年份妊娠早期（1-3个月）妊娠中期（4-6个月）妊娠晚期（7-9个月）Stricker20071.04(0.09-2.8
3)1.02(0.20-2.79)1.14(0.31-2.90)Haddow20040.94(0.08-2.73)1.29
(0.39-2.70)Panesar20010.80(0.03-2.30)1.10(0.03-3.10)1.30(0.13-
3.50)Soldin20040.98(0.24-2.99)1.09(0.46-2.95)1.20(0.43-2.78)Bo
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7(0.2-3.9)1.9(0.5-4.1)1.8(0.6-4.1)TSH中位值（mIU/L）（括号中为第5百分位数-第9
5百分位数或P2.5-P97.5）5.SoldinOPetal.ClinChemActa2004;349:181
-189.6.HaddowJEetal.JMedScreen2004;11(4):170-174.7.Pa
nesarNSetal.AnnClinBiochem2001;38:329-322.8.StrickerR,
etal.EurJEndocrinol2007;157:509.9.Bocos-TerrazJP,etal
.BMCResNotes2009;2:237.10.BlattAJ,etal.JClinEndocrin
olMetab2012;97:777-784.11.Azizif,etal.Thyroid2013;23(3
):354-359.既往研究：妊娠期具有特异性TSH参考范围应以碘摄入充足人群样本制定妊娠期特异性血清TSH参考范围若实验室无
法提供妊娠期特异性TSH参考范围，推荐使用以下参考范围：妊娠早期：0.1～2.5mIU/L妊娠中期：0.2～3.0mIU/L妊
娠晚期：0.3～3.0mIU/L12.Stagnaro-GreenA,AbalovichM,AlexanderE,e
tal.Thyroid.2011,21(10):1081-125.2011ATA妊娠甲状腺指南：以碘充足地区样本制定妊娠期
血清TSH参考范围诊断为亚临床甲减的女性比例显著增加亚临床甲减（%）涵盖55个产科诊所的比利时研究：亚甲减患病率6.8%纳入117
,892名美国女性的2012年研究：亚甲减患病率15.5%纳入5,524名女性的瑞典研究：亚甲减患病率12.6%俄罗斯、伊朗等
的亚甲减比例甚至更高……ATA：美国甲状腺学会10.BlattAJ,etal.JClinEndocrinolMeta
b2012;97:777-784.13.GranforsM,?kerudH,Skog?J,etal.Obst
etGynecol.2014,124(1):10-5.多项研究：应用2011ATA指南参考值，妊娠期亚甲减患病率显著升高应
用ATA参考值诊断的妊娠亚甲减患病率显著高于应用当地参考值诊断的妊娠亚甲减患病率P=0.001P=0.001P=0.001亚临床甲
减（%）TSH参考范围妊娠早期妊娠中期妊娠晚期当地（mU/L）0.2～3.90.5～4.10.5～4.1国际（mU/L）0.1～2
.50.2～3.00.3～3.0备注：来自伊朗的研究者为比较基于当地实验室和国际（ATA）妊娠期特异性TSH参考范围的亚临床
甲减诊断率，于2004-2006年间在国内碘缺乏地区，招募了203名妊娠早期女性，检测其甲状腺功能（TSH、FT4、TgAb等），
并随访至妊娠晚期。14.AmouzegarA,etal.HormoneMetabRes2014;46:20620
14伊朗数据：应用2011ATA指南参考值，妊娠期亚甲减患病率显著升高检出的疾病应该是重要的健康问题应具有用于确诊的设备选用的筛查
指标应在症状和体征出现之前即可发现疾病诊断后可提供有效治疗早期筛查和治疗可降低发病率和死亡率早期筛查的获益大于风险和成本患者接受，
方法可行筛查应具备以下原则：可接受性、可重复性、有效性、简单、安全、操作简便快捷、经济。妊娠期甲状腺疾病筛查的原则？21,846名
妊娠11～14周妇女对照(n=404)筛查(n=390)TSH>97.5th%，FT4<2.5th%随访服用L-T4英国一项多中心
随机研究，共纳入21,846名女性，以评估妊娠早期甲减筛查和治疗对后代3岁时认知功能的影响。排除标准：年龄<18岁，孕周超过15周
零6天，双胎妊娠，甲状腺疾病史。所有儿童3岁时进行IQ测试结果相似CATS：产前甲状腺功能筛查的对照研究15.LazarusJH
,BestwickJP,ChannonS,etal.NEnglJMed.2012,366(6):493-5
01.2012CATS研究：评估妊娠早期甲减筛查和治疗对后代3岁时认知功能的影响测试筛查组（N=390）对照组（N=404）差异
（95%CI）（对照组-筛查组）?P值IQ均值99.2±13.3100.0±13.30.8（-1.1～2.6）0.40<85分（儿
童%）12.114.12.1（-2.6～6.7）0.39CBCLT评分?均值44.4±12.445.1±13.60.7（-1.2
～2.5）0.49Brief-PT评分§中位值404000.59四分位数范围47～5547～55±值为均值±SD。儿童IQ全面
量表测试标准化以便于每名心理医师使用，对照组儿童平均分为100。筛查组女性接受LT4治疗。?IQ<85的儿童百分比显示存在绝对（百
分点）差异。?CBCLT评分>98th%说明存在明显的临床问题。CBCL：儿童行为量表§简明PT评分>65说明存在明显的临床问
题。Brief-P：执行功能行为评定量表（学前版）15.LazarusJH,BestwickJP,ChannonS,e
tal.NEnglJMed.2012,366(6):493-501.2012CATS研究：儿童IQ评分：筛查组和对照
组无差异参数病例组（n=19）对照组（n=19）P值TSH（mU/L）3.2±1.93.3±1.6NSFT4（pmol/L）13.
8±3.113.9±2.2NS尿碘（μg/L）162±87140±69NSIQ总分120±14121±11NS行为IQ117±12
120±7NS语言IQ121±16117±15NS伊朗一项历史性队列研究，旨在评估母体亚临床甲减（M-SCH）对后代神经精神发育的
影响。共挑选62名4-15岁儿童，其母亲均于1991-2003年间被诊断为甲减，并在妊娠前接受L-T4治疗，妊娠期一直随访观察。根
据当地相关实验室标准，其中19名儿童的母亲妊娠期甲功正常（对照组），19名儿童的母亲为妊娠期亚临床甲减（M-SCH组），6名儿童母
亲为妊娠甲减。16.BehroozHG,TohidiM,MehrabiY,etal.Thyroid.2011,
21(10):1143-7.M-SCH研究：母体妊娠期亚甲减组和对照组IQ、行为和语言均无显著差异无法确定甲功普查是否获益的情
况下，应进行开展以下高危人群妊娠期筛查：-甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史-1型糖尿病-甲状腺疾病家族史-其他自身免疫病：包括白癜风
、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等-甲状腺肿-甲状腺抗体阳性的妇女-30
岁以上妇女-有甲减的症状或临床表现-不孕妇女-服用胺碘酮-服用锂治疗-曾行头颈部放射治疗-碘放射造影剂暴露的妇女-肥胖症（BMI>
40kg/m2）BMI：体质指数12.Stagnaro-GreenA,AbalovichM,AlexanderE,
etal.Thyroid.2011,21(10):1081-125.2011ATA妊娠甲状腺指南：推荐妊娠期甲状腺疾病高危
人群筛查策略筛查指标血清TSH、FT4、TPOAb筛查时机妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查2012中国指南推荐(推荐级别：A)
指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查2012中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2012中国妊娠
甲状腺指南：怀孕前和妊娠早期应筛查甲状腺疾病先天性甲减亚临床甲减亚临床甲亢甲状腺自身免疫妊娠期筛查格雷夫斯眼病妊娠期甲状腺疾病二
级预防：预防轻度或潜在疾病进展1名31岁女性妊娠第9周体格检查正常TSH8.0mU/L，FT41.3ng/dlTPOAb阴
性。病情描述您会给予LT4治疗吗？A.是B.否问题A.妊娠期可能的不良结局是什么？B.可能的胎儿结局是什么？思考病例思考：
妊娠期TPOAb阳性的亚临床甲减患者Negro等报告显示：在TPOAb阴性的妊娠妇女中，TSH水平2.5～5mIU/L者流产率显
著高于TSH水平<2.5mIU/L者（6.1%与3.6%，P=0.006）。未治疗SCH女性妊娠相关并发症风险增加2～3倍。Ca
sey等的研究显示：17298名妊娠期妇女队列中母体甲减（妊娠早期和妊娠中期）未造成不良影响。SCH：亚甲减17.NegroR
,FormosoG,MangieriT,etal.JClinEndocrinolMetab.2006,91
(7):2587-91.18.CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2005;105:239-24
5.母体亚甲减与哪些不良妊娠结局相关？亚临床甲减是否会对胎儿神经认知发育造成不利影响，目前尚不清楚：前瞻性随机研究证实：妊娠12
周时进行亚临床甲减筛查和治疗对胎儿IQ无影响。生物学证据可支持母体SCH与胎儿神经认知发育不良之间的相关性，但其机理尚不明确。母体
亚甲减与哪些不良胎儿结局相关？亚临床甲减与不良妊娠结局潜在风险增加相关。基本无证据表明L-T4治疗会造成不良影响。推荐或反对所有妊
娠期SCH妇女进行L-T4治疗的证据仍缺乏。妊娠期亚临床甲减未进行及时治疗者，应积极监测血清TSH，以防进展为临床甲减。血清TSH
监测频率：1次/4周，直至孕16～20周。SCH：亚甲减19.ReidSM,MiddletonP,CossichMC,
etal.CochraneDatabaseSystRev.2010,7:CD007752.20.NegroR,
SchwartzA,GismondiR,etal.JClinEndocrinolMetab.2010,95(
9):E44-8.妊娠期亚临床甲减应进行治疗吗？初级预防一级预防妊娠期甲状腺疾病二级预防三级预防?内容妊娠期甲状腺疾
病避免医源性疾病治疗现有疾病以预防病情进展预防新生儿疾病甲减的治疗？妊娠甲状腺疾病的三级预防59.8%入组女性在整个妊娠期会出现T
SH水平升高妊娠早期54.9%女性TSH升高TSH中位值妊娠周数TEARS研究是基于苏格兰的Tayside地区妊娠女性医疗数据库的
一项回顾性研究。旨在评估该地区妊娠女性甲状腺疾病流行情况。研究共纳入1993-2011年间所登记的950名接受L-T4治疗的孕妇。
TEARS：甲状腺流行病学统计和调查研究21.VadivelooT,MiresGJ,DonnanPT,etal.C
linEndocrinol(Oxf).2013,78(3):466-71.TEARS研究：超50%的L-T4治疗者妊娠
早期TSH水平升高妊娠期甲减的常见原因：甲状腺切除术治疗格雷夫病慢性自身免疫性甲状腺炎发生率：妊娠期妇女的1～2%甲减所致风险：流
产、先兆子痫、贫血、胎盘早剥胎儿生长发育迟缓、围生期死亡和新生儿死亡12.Stagnaro-GreenA,Abalovich
M,AlexanderE,etal.Thyroid.2011,21(10):1081-125.1-2%妊娠妇女患有甲
减，甲减严重影响母体、胎儿健康作者发表年份儿童（n）随访时年龄（岁）儿童IQMan等1976157正常Liu等199484～10正
常Haddow等1999147～9正常Momotani等201252～14正常Downing等201235～6正常22.Laurb
ergP,AndersenSL,PedersenIB,etal.ClinEndocrinol(Oxf).20
13,79(3):297-304.Laurberg2013综述：妊娠早期筛查甲减并及时治疗，有利于消除后代的认知缺陷接受L-
T4治疗的甲减女性妊娠初期应将L-T4剂量增加30%接受L-T4治疗的甲减女性在备孕阶段应调整L-T4剂量，使TSH<2.5mI
U/L。妊娠早期应监测母体血清TSH，1次/4周。12.Stagnaro-GreenA,AbalovichM,Alexan
derE,etal.Thyroid.2011,21(10):1081-125.2011ATA妊娠甲状腺指南：妊娠期甲减
妇女L-T4剂量需增加妊娠期甲状腺疾病避免医源性疾病治疗现有疾病以预防病情进展预防新生儿疾病甲亢的药物治疗？妊娠甲状腺疾病的三级预
防0.1-1%妊娠女性患有甲状腺毒症多数为格雷夫病引起12.Stagnaro-GreenA,AbalovichM,Alex
anderE,etal.Thyroid.2011,21(10):1081-125.0.1-1%妊娠者患有甲状腺毒症报告
国家PTU暴露时间（妊娠时间）治疗母亲结局胎儿结局Parker加拿大6个月（20周）停用PTU；使用MMI和普萘洛尔治疗恢复未描述
Morris等美国不明（25周）停用PTU；使用MMI和普萘洛尔治疗；需肝移植恢复生长发育迟缓、早产、黄疸、死胎Kontoleon
等希腊不明第12周时停用PTU；换用CBZ恢复顺利恢复顺利Ruiz等智利5个月（4个月）肝衰竭需ICU治疗，初步恢复死亡死亡Seq
ueria等肯尼亚/美国7周（17周）妊娠18周时肝移植甲状腺切除术恢复MRI特征提示产前缺血性脑病精神发育迟滞Taylor等英
国16周（20周）立即停用PTU；3周后开始CBZ治疗。移植可考虑并非必需恢复长期健康PTU：丙基硫氧嘧啶MMI：甲巯咪唑CBZ：
卡比马唑23.TaylorPN,VaidyaB.EurThyroidJ.2012,1(3):176-85.多项报
道：PTU治疗妊娠期甲亢者发生重度肝衰竭问题推荐美国甲状腺学会（2011）美国内分泌学会（2012）ATD治疗PTU为妊娠早期甲亢
治疗的首选，MMI治疗患者处于妊娠早期时，应换用PTU。妊娠前3个月过后，应考虑换用MMI。丙硫氧嘧啶（PTU）可作为妊娠前3个月
甲亢治疗的一线用药，因甲巯咪唑（MMI）可能与妊娠早期出现的器官先天性异常有关。在无PTU、无法耐受PTU或使用PTU出现不良反应
的情况下，也可用MMI。医护人员应根据临床情况选择ATD治疗用药，包括患者换用药物的困难。如果由PTU换用MMI，应在2周后评估甲
状腺功能，之后2～4周监测1次。ATA：美国甲状腺学会ESC：美国内分泌学会12.Stagnaro-GreenA,Abalov
ichM,AlexanderE,etal.Thyroid.2011,21(10):1081-125.24.De
GrootL,AbalovichM,AlexanderEK,etal.JClinEndocrinolMeta
b.2012,97(8):2543-65.基于上述，ATA/ESC推荐：ATD药物选择应妊娠早期首选PTU，妊娠中晚期首选
MMI妊娠符合下列情况者应测定血清TRAb水平：妊娠期临床甲亢既往RAI治疗史既往生育甲亢婴儿妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢者E
TA：欧洲甲状腺学会TRAb：促甲状腺激素受体抗体25.LaurberP,NygaardB,GlinoerD,eta
l.EurJEndocrinal1998;139(6):584-6.ETA指南：妊娠期何种情况下测定TRAb？筛查妊娠
期妇女是否均应进行甲状腺疾病筛查？若推荐普查，是否应在妊娠前进行？治疗治疗妊娠期亚临床甲减是否会降低母体和胎儿不良事件发生率？甲功
正常但甲状腺抗体阳性的女性接受治疗后，其流产和早产的发生率是否会降低？碘营养不同地区妊娠期妇女碘摄入状况如何？妊娠期母体轻度碘缺乏
对胎儿认知发育有何影响？26.Stagnaro-GreenA,PearceE,etal.Thyroiddisorde
rsinpregnancy.NatRevEndocrinol2012;8:650-8.妊娠期甲状腺疾病当前亟待解决
的问题?甲状腺疾病（包括临床和亚临床）常见于妊娠期和产后，影响母体、胎儿和新生儿的健康。?应发展有益于母婴的筛查和治疗循证策略。?及时并适当治疗甲状腺疾病可极大地改善妊娠结局，保证母婴的健康。结论谢谢！初级预防是预防疾病危险因素的出现。一级预防是预防之前健康个体发生新疾病，通过减少疾病危险因素实现。二级预防是预防轻度或潜在疾病进展为更严重的疾病，主要对隐匿性疾病的筛查。三级预防这一术语有人用来指通过进行一些医学措施改善已诊断的疾病。初级预防是预防疾病危险因素的出现。一级预防是预防之前健康个体发生新疾病，通过减少疾病危险因素实现。二级预防是预防轻度或潜在疾病进展为更严重的疾病，主要对隐匿性疾病的筛查。三级预防这一术语有人用来指通过进行一些医学措施改善已诊断的疾病。研究背景国际推荐伊朗一项历史性队列研究，旨在评估母体亚临床甲减（M-SCH）对后代神经精神发育的影响。研究对象：共挑选62名4-15岁儿童，其母亲均于1991-2003年间被诊断为甲减，并在妊娠前接受L-T4治疗，妊娠期一直随访观察。根据当地相关实验室标准，其中19名儿童的母亲妊娠期甲功正常（对照组），19名儿童的母亲为妊娠期亚临床甲减（M-SCH组），6名儿童母亲为妊娠甲减。TPOAb阳性显著增加妊娠并发症妊娠期TPOAb阳性引起后代神经智力发育损害妊娠早期则有54.9%女性TSH升高 |
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