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晚期肺癌治疗经验 - 论文资源 - 大家论坛
肺癌的发病率在我国呈逐年上升的趋势，由于其发病隐匿，早期不易发现，大多数患者发现时已届中晚期，错过了手术的机会，放疗、化疗是经常采用的方法。对于晚期肺癌中医药能够发挥抑制肿瘤、减轻病痛、改善病人生存质量、延长病人生命的作用。中医药在减轻放疗、化疗副作用方面的价值在医学界公认，靶向治疗与中医药的有机结合成为晚期肺癌治疗中最有前途的治疗模式。尤其是培土生金法的灵活应用使中医扶正祛邪治疗肺癌的理念得以进一步深化。兹就笔者长期应用培土生金理论治疗晚期肺癌及将此法与靶向治疗结合体会通过典型病例介绍如下：
1 培土生金法治疗晚期肺癌
培土生金也称补脾益肺，是治疗肺脾两虚证的一种治法。传统定义为：通过培补脾（土）使肺（金）受益，用于脾胃虚弱致肺气不足，痰多清稀或肺虚久咳，兼见食少便溏、神疲乏力之脾弱患者。培土生金法治疗晚期肺癌能够发挥抑制肿瘤、减轻病痛、改善病人生存质量、延长病人生命的作用。培土生金要分清甘平、甘温与甘凉。肺癌晚期多脏器转移，病涉复杂的脏腑气血关系，肺脾同虚，兼涉他脏，寒热虚实参杂，难于用单一过于偏性的药物来处理时可用甘平培土法治病求本，应对晚期复杂症候，加大整体调节效果。如参苓白术散平调中焦枢机，而方中配伍桔梗可达于上焦益肺，故本方在益气健脾的同时兼保肺金。肺胃阴分不足之人宜用甘凉培土生金法。叶天士在《临证指南医案》中将养胃阴法用于治疗咳嗽、肺痿、咯血虚损、便秘、不食等多种病症。甘凉培土法基本药为：北沙参、麦冬、玉竹、石斛、粳米、乌梅、五味子、甘草等。乌梅、五味子药不过5 g。常配伍食物中药，如梗米、山药、大麦、梨、蜜等，借谷气开胃醒脾，甘平益阴。仲景之黄芪建中汤治疗肺虚损不足，可谓甘温培土生金法之开端，李东垣谓“脾胃一虚，肺气先绝”，创甘温健脾益气之法，充实了“培土金法”之法的内容。晚期肺癌症见咳嗽无力，痰液清稀，声低神疲，纳呆肢困，脘腹冷痛，得温则舒，泄泻完谷不化，腰膝酸冷，此乃脾阳不足，阴寒偏胜，当从温脾助阳，宜附子理中汤，或黄芪（或人参）、白术、茯苓、陈皮、半夏、桔梗、山药、生苡仁等。典型病例：男，70岁，1976年秋天咯血，右胸痛，江阴人民医院诊断为右肺腺癌，而行右肺中叶切除术，1983年冬天左肺转移，行切除术，2000年夏天，因肠梗阻而行乙状结肠癌切除术，病理切片为乙状结肠腺癌。2002年春季上海东方肝胆外科医院复查确诊为多发性转移性肝癌，并右肺门淋巴结转移。酒精介入治疗3次，病人身体状况极度衰弱，咳嗽，痰多清稀，右胁疼痛，神疲乏力，左颈部红肿兼见食少便溏，舌紫，苔白腻。由江阴市政府领导介绍到我处诊治，始终以培土生金法治疗，先甘平、后甘温与甘凉，配合天南星、苇茎祛湿化痰；莪术、片姜黄活血化淤；山慈姑、僵蚕化痰散结，化淤消肿；海浮石、煅龙牡、炮甲片软坚散结，桔梗引经入肺。病情逐渐好转，除左颈部淤肿外，咳嗽，右胁疼痛等症均除，通过4年精心治疗、饮食、睡眠一切正常，至今病人健康如正常人，karnofsky评分100分，从而打破了癌症生存期的界限。目前病人是义务癌症康复教育宣传员。病人3次患上肺癌、淋巴混合癌、肝癌等，先后进行八次手术切除，历经癌症的原发、继发、转移、扩散的全过程，经受过手术、放疗、化疗、介入，并配合中医药培土生金法微调平衡促使癌细胞逆转正常细胞，发挥了中医扶正祛邪的特长，使晚期癌症病情得到了很好控制。肺癌的四大主症为：“呛咳、咯痰、咳血、胸痛”，按照病人主诉辨证用药时，常用清肺化痰、软坚散结、散寒止痛、化淤止血、以毒攻毒等祛邪攻积法则，即使病人以正虚为本，临床上往往怀疑以“培土生金法”为主治疗肺癌的疗效，或虑其难当控制肺癌之重任。但笔者在长期肿瘤临床上体会到中医治疗晚期肺癌可大胆单独使用培土生金法，充分激发肺癌病人平衡调控之潜能，这样可以最大限度的发挥中医治疗癌症的特长，而当祛邪攻积之法过不了中焦吸收一关而无法取效时，若巧妙借五行相生的理论君以培土生金法扶正祛邪，则中医治病求本、整体观念的优势得到了更好体现。若以培土生金法有选择地结合西医靶向治疗、化疗、放疗、抗菌消炎、稀化痰液、镇咳定喘法则能扬长避短，把现代医学综合治疗肺癌的疗效提高到最佳效果。
2 正确处理扶正与祛邪的关系
中医认为肺癌是因虚而得，因虚致实，全身属虚，局部属实的病变，可采用单独培土生金法或培土生金法结合清热、化淤、祛痰、软坚等法获效。晚期肺癌患者体质较差，免疫功能低下，此时单纯给以化疗，常会出现严重的毒副反应、并发症，可能肿瘤还没消灭掉，患者正气已受到严重损伤，体质垮了，化疗就不能顺利进行下去，不仅失去了化疗本身的意义，甚至还促进了肿瘤转移扩散。笔者在以培土生金法治疗肺癌临床实践经验中总结出了“中药三步周期疗法”可以减轻化疗的毒副反应，同时可以提高机体的免疫力，增强化疗药对肺癌的敏感性［1］。只有在祛邪（攻癌）时处处顾护机体自身的抗癌能力，才能体现治病救人的思想。这点对于晚期肺癌患者来说显得尤为重要。肺脾两虚兼有气滞血淤，往往兼有胸胁痛或刺痛，咳嗽气短而不爽或夜间口干明显。舌质有淤斑或暗紫，脉弦或涩。治当在培土生金法的基础上配合行气活血，化淤解毒。如配合赤芍、莪术、徐长卿、桃仁活血化淤止痛；鬼箭羽、石见穿、土鳖虫活血消肿抗癌。肺脾两虚兼有痰湿淤阻，往往兼有咳嗽痰多，气憋胸闷，脘痞纳呆，胸胁疼痛，或胸胁痞块，舌苔厚腻，脉弦滑，或兼数。在培土生金法的基础上配合全瓜蒌、冬瓜子、陈皮、法夏、天南星、苇茎祛湿化痰；桃仁、参三七活血化淤；山慈姑、僵蚕化痰散结，化淤消肿；海浮石，煅龙牡，炮甲片软坚散结。典型病例：男，69岁。199307因咳血、胸痛，经市某医院CT、胸片检查，明确诊断为右肺中叶中央型肺型癌，并有右肝转移。体检：肝大，胁下2 cm，质硬。即行介入治疗2次，右肺中叶肿块减而不消，约3 cm×4 cm，右肝肿块依然，并有右胁疼痛。199402到本院就诊。症见：咳嗽、胸痛，偶有咯血，肝区不适，胃脘胀满，舌苔黄腻，脉弦滑。证属：土壅木郁，木火刑金，痰热蕴肺。予培土生金，肃肺化痰。处方如下：潞党参15 g，炒白术10 g，陈皮10 g，姜半夏15 g，茯苓10 g，焦山楂30 g，炙枇杷叶10 g，桔梗10 g，桑白皮10 g，桑叶10 g，生麦芽30 g，白芍10 g，黄芩10 g，平地木30 g，郁金6 g，天南星10 g，菜菔子10 g，炙甘草3 g。通过随症加减，同时配合服用我院自制的体现培土生金思想的微调三号合剂，逐步增强机体免疫力，使原有失衡状态复归平衡，199405～199604间断性静脉滴注鸦胆子乳、榄香烯、华蟾素祛邪安正，软坚消，控制病灶，症情得到很好控制，无咯血胸痛，生活完全自理。karnofsky评分90分，后死于它病，生存期超过4年。按：当我们面对晚期肺癌患者，其肿块大而疯狂生长时，情急之中会采用攻积消坚之法急于求成，得到的结果常常是病人的病情急转直下，相反，若采用顾护中焦的“培土生金法”却常能扭转乾坤，其中最大的要诀就是：把病人的食欲大大的激发出来，让病人自身的吞噬细胞在饥饿中去吞噬肿瘤细胞的腐败物；以人为本，把自身宝贵的免疫潜能保护发挥起来。我们把握住了危急之中中医治癌最拿手的方法。攻积确实不是中医的拿手戏，若强攻，恐怕因药物影响食欲，药未吸收，脾土已将之拒之门外，哪里到得了肺金之位。若言攻下，由于现代医学的发展，很多抗癌中药的有效成分已经得到提炼，经药理、毒理、药代动力学等实验我们已掌握了这些“现代中药”最佳的、适合于人体的剂量，用之临床其毒性已得到了有效控制。即使这样他们单药治疗肺癌的有效率很少能超过30%。如：鬼臼中提取的鬼臼噻吩苷，砒霜中提取的亚砷酸，蟾蜍中提取的华蟾素，莪术中提取的榄香烯，鸦胆子提取的鸦胆子乳，以及植物中提取的三尖杉酯碱、靛玉红、秋水仙碱、紫杉醇等。所以我们完全可以取已之长，将培土生金法中药入汤剂，配合一些临床有一定疗效的抗癌中成药缓图之，尝试用榄香烯、鸦胆子乳，以及植物中提取的紫杉醇、三尖杉酯碱、秋水仙碱等静脉注射剂（或西药靶向治疗药物、化疗药物）作为祛邪之剂，达到中西合壁，有机结合，这就是晚期肺癌治疗的极佳模式。
3 中医药与靶向治疗协同抗癌
在选择治疗晚期肺癌方案时，控制癌症和维持良好的生存质量必须同步考虑。近年来，靶向治疗的新策略已使肿瘤的治疗发生了革命性的变化，正如美国国立癌症研究所主席 Eschenbach在2002年ASCO会议上所指出：肿瘤治疗手段在20世纪是“寻找和破坏（Seek and Destrory）”，而21世纪将是“靶向和控制（Target and Control）。”进入21世纪，分子靶向治疗已加速从实验室走向临床，吉非替尼就是其中的一个代表药物。笔者每月肿瘤专家门诊量超过1 000次，居江苏省第一，有幸在中医界较早将靶向治疗与中医结合治疗晚期肺癌，深切体会到由于中医药的切入使靶向治疗疗效进一步提高，副作用减轻，靶向治疗与中医药的有机结合成为晚期肺癌治疗的最佳模式。中医药与靶向治疗的结合方式应该区别于中医药和以化疗为代表的其他西医治疗结合的方式。因为中医药与靶向治疗均属于副作用相对较小的治疗方法，而化疗等杀伤力较大，副作用也较大，故化疗时中医药以减毒为主，一般反对在从事化疗时再用强力攻杀的中药。靶向治疗控制症状好，是抑瘤而不是杀瘤，中医药主张治病求本，扶正祛邪，用药灵活，辨证施治，二者结合可协同抗癌。中医在与靶向治疗协同抗癌时常用的方法为培土生金法，或者将培土生金法结合清热、化淤、祛痰、软坚等法。典型病例：男，76岁。200508因咳血、左胸痛，经无锡市中医院、市第五人民医院 CT、胸片检查诊断为左上肺癌，即在市第五人民医院手术治疗，手术中发现肿瘤侵犯纵隔、肺门淋巴结，并与大血管粘连，无法切除，遂关闭胸腔。术后左侧胸腔积液、发热不止、咳嗽、胸痛，偶有咯血，舌苔黄腻，脉弦滑。先与柴胡15 g，桑白皮20 g，黄芩20 g，平地木30 g，天南星10 g，葶苈子15 g，炙枇杷叶10 g，桔梗10 g，潞党参15 g，炒白术10 g，陈皮10 g，姜半夏15 g，茯苓10 g，大枣10枚。并作随证加减，1个月后热退，胸水消，舌苔黄腻退，咳嗽、胸痛依旧，食欲下降，形体消瘦。开始服用吉非替尼250 mg/d，中药甘平培土生金法配合莱菔子、焦谷芽、焦山楂、神曲、木香开胃醒脾，使病人产生明显的饥饿感，将焦山楂、木香减半，加入黄芪、桂枝、白芍恢复常人食欲。使用吉非替尼期间出现面、背及两大腿内侧部融合的暗红色皮疹，外用炉甘石洗剂皮疹明显减轻。20050209复查X光片左上肺肿块消失，左肺野清晰无胸水。病人生活完全自理。karnofsky评分100分。按：在过去的30年中，尽管肺癌研究取得了重大进展，但此前晚期肺癌病人的生存期一直没有显著改进。肺癌靶向治疗的代表吉非替尼（Gefitinib、ZD1839，商品名：易瑞沙，阿斯利康公司生产）――是世界上第一个表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，已经国家食品药品监督管理局批准在中国上市［2］，用于治疗既往接受化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。吉非替尼作用机制独特，可以使部分肺癌患者的肿瘤显著缩小，癌症症状明显缓解，生活质量显著改善，病人耐受性良好，且口服有效，使用方便，其临床应用是癌症治疗领域的一个新突破，为晚期非小细胞肺癌患者提供了一种重要的治疗选择。吉非替尼的作用机制与传统的细胞毒性药物不同，进入肿瘤细胞后，可能通过特异性阻断表皮生长因子受体酪氨酸激酶通路，通过与 ATP竞争结合EGFR胞内的酪氨酸激酶，抑制信号的下传达到抗肿瘤作用，抑制 EGFR磷酸化从而抑制肿瘤的生长、增殖、浸润、转移和血管生成，并促进肿瘤细胞凋亡。全球已结束了四项大规模的随机临床试验，IDEAL1和IDEAL2［3］研究表明，吉非替尼对于耐药非小细胞肺癌具有确切的治疗作用，客观有效率在8.8%～19.0%，而肿瘤控制率约55%，症状改善率35%～43%，对生存期的延长与最佳支持治疗相比具有显著差异。中医药治疗是我国传统医学，具有鲜明的特色，也逐渐被全球学者接受。中医药治疗肿瘤的特长就是着眼于整体，往往可以改善临床征象，提高患者生活质量，这与分子靶向治疗药物即吉非替尼为代表的细胞定剂的理念是异途同归，不谋而合，两者联合的协同作用有目共睹，中医药的切入能够使靶向治疗的疗效进一步提高，副作用减轻，靶向治疗与中医药的有机结合成为晚期肺癌治疗的最佳模式。值得扩大病例进一步观察。
4 中医药减轻靶向治疗的副作用
靶向治疗药吉非替尼常见的副作用是皮疹、皮肤干痒、腹泻、恶心呕吐与药物性肝炎、神疲乏力，气短，头晕，食欲不振等全身反应，中医药的切入可使靶向治疗的副作用减轻。
4.1 皮疹和皮肤干痒其特点是颜面、胸背、两大腿内侧发生散在的黄豆或米粒大小的红疹，可高出皮面，有时能挤出粉渣样物，初发时尚少，日渐增多，抓破后渗液，久则呈暗红，痒甚。为不影响中医药与靶向治疗协同抗癌之大局，一般采用外治疗法，若病人痒甚可在汤剂中加入凉血祛风之赤芍、地肤子、白鲜皮、蛇床子等，药味不宜过多。外用成药常用炉甘石洗剂。也可使用药液热敷法。处方：龙胆草、苦参、丹参、白芷、野菊花、金银花、大黄各9 g。
4.2 腹泻常采用辨证论治。湿热内蕴型：腹泻反复发作，大便夹带粘液脓血，口苦口臭，里急后重，肛门灼热，白头翁汤加味。热毒重加马齿苋、败酱草；便血重加丹皮、地榆清热凉血；腹痛里急后重明显加木香、槟榔；兼淤滞者加丹参、红花、三七。脾虚湿困型：腹胀、大便稀溏，夹带粘液或少量脓血，脘痞食少，口淡粘腻，肢体倦怠，舌苔薄白腻，参苓白术散加减。若久泻不止，证属中气下陷者，可合用补中益气汤；粘液多者加法夏。肝郁脾虚型：腹痛即泻，泻后痛减，大便糊状夹带粘液，胸胁胀闷，痛泻要方加味。胸胁脘腹胀痛者，可加柴胡、枳壳、香附。肠络淤阻型：泻下粘液，血色紫暗或黑便，腹痛拒按，痛有定处，药用五灵脂、川芎、乌药、玄胡。
4.3 间质性肺炎宜甘凉培土养阴，润肺清热。常用药物：沙参、玄参、川贝母、黄芩、桑皮、金荞麦、鱼腥草、七叶一枝花、杏仁、桔梗等。出现咯血者，可酌加仙鹤草、白及、花蕊石、参三七。
4.4 药物性肺炎少数病人出现肝区疼痛，以及肝功能改变。此乃邪毒郁肝，疏泄不及。治宜疏肝利胆，清热利湿。常用方剂为茵陈蒿汤加生黄芪、党参、女贞子、五味子。典型病例：男，50岁。200508患右肺癌，纵隔淋巴结转移，肝转移，双侧锁骨上淋巴结肿大转移，右侧胸腔积液，化疗1次，无效且消化道等反应大，就诊时右肺中叶为癌肿占居，肺门及纵隔侵犯，严重咳嗽气喘，karnofsky评分40分，培土生金法配合靶向治疗（吉非替尼250 mg/d）。2月复查X片右胸病灶缩小50%，咳嗽气喘消除，20060125再次复查X片右胸病灶完全消失，双侧锁骨上淋巴结转移灶消失，右侧胸腔积液消。karnofsky评分90分，能自己骑自行车到中医院来就诊。病人服吉非替尼时，曾出现肝郁脾虚型腹泻，腹痛即泻，泻后痛减，大便糊状夹带粘液，胸胁胀闷，情怀抑郁，脘痞纳少，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。以培土法配合柴胡、枳壳、香附、白芍、防风治疗，腹泻得到很好控制。治疗期间病人面部、胸背部皮疹明显、皮肤干痒，在甘温培土生金法中药汤剂中加入凉血祛风之赤芍、地肤子、白鲜皮、蛇床子，配合炉甘石洗剂外用，中药药液热敷法（龙胆草、苦参、丹参、白芷、野菊花、金银花、大黄各9 g）。上药水煎取液，以毛巾或纱布蘸取药液热敷患处，2~3次/d，20 min/次。皮疹得到控制。按：IDEAL―1和IDEAL―2Ⅱ期试验表明，吉非替尼常见的副作用是皮疹、腹泻、肝功能异常、恶心。这些副反应多半可逆，且为大部分患者所接受［4］。IDEAL-2Ⅱ期试验调查和肿瘤科护士共同参与的一项研究认为，皮肤相关的副作用是由吉非替尼的作用机制引起的，而非药物过敏反应。间质性肺炎偶有发生但情部多严重。Ohyanagi等［5］曾报道1例60岁的患者在使用吉非替尼3 d后，出现急性肺炎，后经临床和X线证实为肺损伤和（或）间质性肺炎。中医药的切入可使靶向治疗的副作用减轻。而中医药可综合内服、外敷、保留灌肠法等多途径来达到减毒的目的。如吉非替尼常见的副作用腹泻除采用中药内服辨证论治外尚可用中药保留灌肠法，因为腹泻病变主要在肠粘膜下层，伴有糜烂，保留灌肠法能使药物直达病所，药物吸收更为完善，药物作用时间延长。可按辨证选药原则拟定中药灌肠方。中药常用白及、五倍子、蒲公英、马齿苋、黄柏、黄连、白花蛇舌草、田七、蒲黄、云南白药等。亦可采用锡类散（成分为珍珠、牛黄、象牙屑、冰片）灌肠，对轻、中度病变疗效较好。注意应保持合理体位；导管插入距离以15~30 cm为宜；动作宜轻柔以避免加重肠粘膜损伤。
参考文献：
［1］ 尤建良. 中药三步周期法防治化疗毒副反应［J］.江苏中医，1993，5：7.
［2］ Ranson M,Mansoor W,Jayson G ZD1839(IRESSA).a selective EGFR-TK inhibitor［J］.Expert Rev Anticancer Ther,2002,2(2):161.
［3］ David H.Johnson,Carlos L.Gefitinib in recurrent non -small-cell lung cancer ,an IDEAL trial［J］.Journal of Clinical Oncology ,2003,21(12):2227.
［4］ Herbst RS,LoRusso PM,Purdom M,et.Demiatologic side effects associated with gefitnib therapy :clinical experience and mannagement.Clin Lung Cancer,2003,4(6):366.
［5］ Ohyanagi F,Ando Y,Nagashima F,et al.Acute gefitinib-induced pneumonitis［J］.Int J Clin Oncol,2004,9(5):406.
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