患者植入前LVEF值在不同起搏部位下的影响—来自PACE的荟萃分析

上一期我们一同学习了右室中位间隔起搏对比右室心尖部起搏的新证据。今天，解析君为大家带来一篇来自PACE杂志，2015年9月的一篇文章，这篇荟萃分析或许会为我们在右室起搏部位的选择带来更多的思考。

尽管RVA的害处已经为广大临床医生所公认，但是对于起搏部位的争论却一直没有最终的结论，大量关于RVNA（非右室心尖部）起搏部位的研究试图揭示有效改善临床转归的起搏部位，但不同的研究却无法给出持续性的结果。Mohammad Akhtar Hussain医生等通过对共入组1628位患者的24项临床研究进行荟萃分析，尝试为我们揭示右室起搏部位的新选择。

Mohammad Akhtar Hussain医生对近年来发表的24项临床研究进行荟萃分析，24项研究共入组1628位患者。所有研究被分为两个组，组1为研究结论认为RVNA在临床转归优于RVA；组2为研究结论认为RVNA与RVA对于临床转归没有区别。组别1中对于RVNA与RVA起搏位点在LVEF的加权平均差异为5.4%（95%CI：3.94-6.87），组1中RVA起搏患者的LVEF相比基线有显著的下降（平均下降-3.31%；95%CI：-6.19至-0.43。在组别2中未发现组别1中的临床改变。通过加权回归建模方法发现在进行长达12个月以上随访观察的患者中，组别1中入组的较低的LVEF基线（40%）的患者为组别2的三倍（相对风险2.82；95%CI：1.03-7.72；P=0.043）。

DAVID研究和其他大量研究已经证实了右室心尖部起搏对于左室收缩功能的不利影响，然而MOST研究中，入组时EF值正常且无其他心脏疾病的患者表现出了更低的心衰住院率，这带给了人们很多的思考。最近发表的Protect-Pace研究，入组患者均为正常的左室功能，通过两年的随访观察，得出了高位室间隔起搏与右室心尖部起搏对左室EF值改变无差异的结论。我们需要对影响左室收缩功能的危险因素有更清晰的认识。

通过大量的荟萃分析，证实了之前的大量实验的结论，但同时也发现了一个新的问题，起搏器植入前患者的左室收缩功能与起搏导致的左室收缩功能受损强烈相关。进一步的分析发现，左室收缩功能受损程度会导致植入右室心尖部与非右室心尖部时患者临床转归的巨大差异，随着患者随访时间延长至12个月及以上，非右室心尖部植入部位的左室收缩功能保护会更加明显。

对于右室各种起搏部位对左室收缩功能的保护有着大量的研究，同样，Block HF研究也为我们指出了CRT对于左室收缩功能的保护，另外右室双部位起搏在一些小规模研究中也表现出了很好的效果。然而，对于绝大多数会面临较多右室起搏的普通患者，如何找出预测这些患者左室功能的更加恶化的有效的识别方法，对于临床医生来说或许有更普世的价值。

通过大量的数据分析，Mohammad Akhtar Hussain医生最终给出建议：当患者的植入PM前基线LVEF<35%时且患者不适合CRT治疗时，最佳临床治疗下的RVNA（非右室心尖部）起搏位点会是一个更优的选择。当患者的LVEF处于35%-50%，选择RVNA起搏位点且定期关注LVEF值的改变也会为患者带来更多的保护。