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论甘草之补 作者：杨柏灿
1. 补心
《雷公炮炙论》最早提出甘草入“心、脾二经”，元代王好古在《汤液本草》中提出甘草“入足厥阴、太阴、少阴经”。结合古籍文献对甘草能“通经脉，利血气”“安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损，惊悸、烦闷、健忘，通九窍，利百脉”等记载，甘草无疑具有补心作用，主要体现在两个方面。
1.1养心复脉
甘草这一功用主要针对“心动悸、脉结代”的治疗，代表方为《伤寒论》中的炙甘草汤。传统认为，甘草这一功用与其补益心气有关，且必须大剂量使用。事实上，炙甘草治疗“心动悸、脉结代”应该是多途径的，而并非仅仅在于补心气。
引起“心动悸、脉结代”的原因很多，涉及到心的气血阴阳诸虚。炙甘草汤实际上是气血阴阳通补的方剂，从其药物组成可见一斑。方中除了大剂量的炙甘草外，还有补气的人参，滋阴的生地黄、麦冬，通阳的桂枝、生姜，补血的阿胶、麻仁、大枣等。炙甘草与这些补益气血阴阳的药物同用，能发挥它“甘纯两重性”的特性，分别具有补气、补血、补阴、补阳的作用。
“甘纯两重性”是甘草独具的特性。炙甘草汤中甘草可阴可阳，其“阴”体现在与生地黄、阿胶、麦冬配伍滋阴养血使心体得养，其“阳”体现在与人参配伍补益心气，与桂枝、生姜、白酒配伍辛甘化阳、通阳复脉以复心用，共成补气生血、养阴温阳之剂，故而炙甘草汤又被称为“复脉汤”。
现代的实验研究与临床应用都证明了炙甘草汤养心复脉的功效。实验研究表明，炙甘草汤对心律失常具有双向调节作用。此外，此方对因气血亏虚、阴虚火旺、津液亏虚等导致的其他疾病，如失眠、虚劳、肺消、血虚、惊厥等病证，均收效显著。临床常将此方用于治疗循环系统疾病，如心律失常包括室性早搏、缓慢性心律失常、快速性心律失常等，或病毒性心肌炎、冠心病、扩张型心脏病等。
1.2. 养心宁神
甘草养心安神功效主要用于治疗失眠、心悸、脏躁等心神不宁的病证。心气不足、心血亏虚则心无所依、神无所养，出现失眠、心悸，可单用炙甘草或配伍石菖蒲、人参、远志等以养心宁神，如《备急千金要方》中的甘草丸。脏躁多因肝郁不疏、心气不足、心血亏虚所致，主要表现为精神抑郁、神情恍惚等症状，治疗上当以补益气血、缓急安神为主。甘草除了补心安神以外，其另一大特性在于“甘缓”，能够缓急安神，常配伍淮小麦、红枣等用于脏躁的治疗，如甘麦大枣汤。
2. 补肺
甘草性味甘平，归肺经，李东垣谓其能“润肺”，可治疗肺虚诸症，根据不同的配伍，能够补肺气、益肺阴、润肺燥。补肺气常配伍人参、黄芪，如治疗肺肾气虚咳喘的人参蛤蚧散;益肺阴常配伍百合、玄参、阿胶，如治疗肺肾阴亏的百合固金汤、治疗肺阴不足阴虚有热的补肺阿胶汤;润肺燥则常配伍麦冬、枇杷叶、阿胶，如清燥救肺汤。现代临床采用大剂量甘草(30～120g)配伍五倍子、五味子、丝瓜络、百部等治疗肺癌久咳，显示出甘草明显的止咳作用，且无毒副作用，并可以减轻激素及麻醉药物的用量。
需要说明的是，甘草的补肺作用与其祛痰止咳的功效既有关联又无直接的关系，取决于所治病证的性质与药物配伍。许多慢性咳嗽往往表现为虚实夹杂、以虚为主的证候，即所谓的久咳耗气伤阴。甘草性质平和，归肺经，既能补益肺气以益肺止咳，又能补益肺阴以润肺止咳，尤善治疗肺虚久咳，如人参蛤蚧散、苏子降气汤、人参五味子汤等中都有甘草。但是由于甘草本身具有化痰止咳平喘的作用，因此，非肺虚咳嗽病证中甘草也很常用，这与其补肺没有直接关系，如治疗外感咳嗽的三拗汤、止嗽散、华盖散，治疗肺热咳喘的桔梗汤、泻白散，治疗痰热咳嗽的清金化痰汤，治疗肺燥咳嗽的杏苏散，治疗寒痰咳嗽的冷哮丸等。
3. 补脾
甘草补脾的作用从古至今都得到了高度认同，这与甘草本身的性状、性能特点与脾的特性相投有关。甘味属土入脾，功善和中。《神农本草经》认为甘草“坚筋骨，长肌肉，倍力”，实乃脾胃为后天之本，在体合肌肉、主四肢，通过补脾则能使肌肉强劲、四肢发达。甘草的补脾作用被广泛应用于各种与脾虚有关病证的治疗中，具体的补脾功效则表现为以下4个方面。
3.1. 补中益气
主运化是脾的核心功能，也是脾作为“后天之本”的根本。运化正常与否的关键取决于脾气是否充足，脾气旺盛则运化如常，即“脾气健运”;反之，若脾气不足则运化无力，即“脾失健运”。因此，通过补益脾气以恢复脾的运化功能乃是治疗脾系病证的根本。炙甘草味甘性平，入脾经，功善补益脾气，常配伍人参、白术、茯苓，即四君子汤，这既是补脾的基本方又是补气的基础方。炙甘草在方中的作用有三:一助人参补气，二维持药力，三益胃和中。以四君子汤为基础加味而具有补脾气作用的方剂不胜枚举，如六君子汤、香砂六君子汤、保元汤、异功散等，甘草都起到了相似的作用。
3.2. 升阳举陷
脾气不足、固摄无权则中气下陷，出现胃下垂、肾下垂、脱肛、久泻久痢等病证，治疗上既当升举阳气更当补益中气。甘草并无升举功效，但通过其补中益气、甘缓和中，配伍黄芪、柴胡、升麻等药物则能增加补气升阳的作用，如补中益气汤。此外，与治疗脾不统血的黄土汤、气虚血脱的举元汤等方中的甘草功效相同。
3.3. 健脾化积
脾气不足、运化失权，水谷精微难以运化，出现饮食积滞、脘腹痞闷、大便溏薄、体倦乏力等症状，治疗上除了需要及时消食化积以治标之外，还要适当补益脾气，恢复脾之运化功能以治本。甘草配伍白术、人参可补益脾气，配伍山楂、神曲、麦芽可健脾消食，如健脾丸、枳实消痞丸、资生丸等。
3.4.健脾祛湿
脾主运化水湿，脾气充足则健运水湿;脾气不足则脾失健运而水湿潴留，形成虚实夹杂的气虚湿阻证，甚至可变生痰饮、水肿等病证。治疗上当健脾祛湿，或补脾气，或温脾阳，如参苓白术散、厚朴温中汤、苓桂术甘汤等。
需要说明的是，历来在对甘草的配伍和应用上都强调“痰湿中满”不用甘草，因甘草纯甘而易生湿助痰，但实际上对于痰湿中满的形成还是要分清虚实，若因脾虚所致的虚满依然可以用甘草。
4. 缓肝
肝为刚脏，性喜条达，主疏泄，调畅气机，因而肝脏病证多有肝郁不疏、气机失调、气血失和、升动无制的表现，如眩晕、抽搐、痉挛性疼痛等。甘草对肝脏的治疗作用体现在甘草的药性平缓，能够针对肝脏的特性有的放矢，如柔肝养肝、缓急熄风等，如《黄帝内经》中提到的“肝苦急，急食甘以缓之”。针对以上特点甘草常配伍白芍，如芍药甘草汤、四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等。可见，甘草对肝脏的治疗更多体现在缓急而非补益。
现代药理研究发现，甘草浸膏对动物实验性肝损伤有明显的保护作用，可减轻肝脏的变性坏死程度，恢复肝脏内糖原及RNA含量，使血清丙氨酸氨基转移酶活性下降，肝内丙二醛含量减少，抑制还原性谷胱甘肽的消耗。此外，甘草酸二铵具有较强的抗炎、保护肝细胞膜和改善肝功能的作用。
5. 调肾
由于肾的生理病理特点与甘草的特性相冲突，在实际应用中，历代补肾的方剂中几乎都不含甘草。因肾位居人体下焦，主水，肾的功能失调常出现水湿潴留的病证;甘草之“缓”既难以抵达下焦又滞缓其他药物到达且会滞水生湿，不但不利于水湿的排泄反而可能会加重水湿病证，因此很少用到。
需要提到的是在治疗肾脏病证的方中有一方含有甘草，即封髓丹(又称凤髓丹)。该方由黄柏、砂仁、甘草三药组成，最早出自元代许国祯编纂的《御药院方》，具有降心火、益肾水的功效，主要用于心肾不交、相火妄动之证。但甘草在方中的作用历代认识并不统一，《本草纲目》言:“凤髓丹用甘草，以缓肾急而生元气也”，认为该方主治相火妄动、肾不封藏，治疗上以黄柏泻相火，以甘草缓肾急而生元气。《本草思辨录》言:“海藏又谓凤髓丹用甘草，以缓肾急而生元气。窃谓亦非也。夫元阴听命于元阳，元阳听命于天君。故心火炽而感其肾，肾感之而阳动阴随有必然者。黄柏靖肾中之火，防肾中之水;火不作则阳蛰，水不泛则阴坚。砂仁摄火土之气于水，而使肾得藏密。然心肾二家，交通最易，治肾而不治心，未善也。生甘草泻心火，宁心气。大甘为土之正味，且能止肾水越上之火(洄溪语)。集解治心火旺盛一语，实即用甘草之意。若梢能去茎中痛，则可谓之缓肾急，而甘草身不与也”，认为甘草在方中的作用不是缓肾急而是泻心火、宁心气，且强调了方中甘草必须生用。《奇效良方》在此基础上组成“三才封髓丹”(天冬、熟地黄、生地黄、黄柏、炙甘草、党参、砂仁)，具有益阴增液、补土伏火的功能，方中亦有甘草，作用与封髓丹类似。以上皆说明，根据甘草的特性，古人对甘草的补肾作用持否定态度，甘草在治疗中起到的作用与补肾无关。
6. 助阳化阴
甘草本身并不直接具备助阳化阴的功能，它必须与其他药物配伍以后才能产生，这就涉及到药味的“合化反应”。所谓药味的“合化反应”是指两种不同的药味组合以后会产生原有药味所不具备的效应，这种现象既见于单味药物，更体现在不同药味的药物之间配伍应用上，其中最具代表性的就是“辛甘化阳”“酸甘化阴”两大类，甘草因其“至甘纯甘”的特点而成为“辛甘化阳”“酸甘化阴”中甘味药物的代表药物。
6.1. 辛甘化阳
从字面理解，所谓的“辛甘化阳”意指辛味药与甘味药配伍具有“化阳”功能，然而这是具有歧义的，因为对于“化阳”的认识，有广义与狭义之分。广义的“化阳”应从阴阳属性的角度认识，包括“辛甘发散”“辛甘温通”“辛甘助阳”;而狭义的“化阳”则只针对扶助阳气，与甘草有关的“辛甘化阳”当属后者。
辛甘化阳的理论发端于《素问·阴阳应象大论》中的“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。汉代张仲景已将此应用于临床，如桂枝甘草汤、甘草干姜汤等皆是其代表方。金元时期成无己深化并推广了辛甘化阳的含义，并明确其在具体方剂中的应用。清代的郑钦安首次明确提出“辛甘化阳”之说，并提出辛甘同用能温助阳气。《中医大词典·基础理论分册》将辛甘化阳定义为治法之一，用以扶助阳气。
作为甘味代表药，甘草与辛味药的配伍被广泛应用于治疗各种阳气不足的病证，典型的配伍即为桂枝与甘草的组合。如治疗心阳不足、心悸怔忡的桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、桂枝新加汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等，能够温通心阳;治疗中焦虚寒、虚劳里急的小建中汤、黄芪建中汤等，能够温助脾阳;治疗阳虚痰饮、虚实夹杂的苓桂术甘汤，能够温阳化饮;治疗阳虚寒凝、经脉不通的温经汤、当归四逆汤，能够温阳通络。
除了与桂枝配伍体现甘草辛甘助阳以外，甘草还常与附子、干姜配伍以治疗阳虚病证。如治疗脾胃虚寒的附子理中丸，治疗阳衰欲绝的四逆汤、回阳救急汤，治疗阳虚外感的麻黄附子甘草汤;治疗外寒内饮的小青龙汤，治疗寒饮咳嗽的苓甘五味姜辛汤，治疗寒湿内蕴的甘草干姜茯苓白术汤。
6.2. 酸甘化阴
“酸甘化阴”意指酸味药与甘味药配伍具有“化阴”的功能。“酸甘化阴”的含义亦有广义与狭义之分，广义的“化阴”包括酸甘补阴、酸甘固涩、酸甘缓急，狭义的“化阴”则指养阴生津。与甘草有关的“酸甘化阴”包含了养阴生津与养阴缓急两个方面。
酸甘药物组合最早出现于《素问·至真要大论》，如“以甘缓之，以酸泻之”“以甘泻之，以酸收之”。张仲景创立的芍药甘草汤是酸甘组合的代表方剂。宋代成无己注解芍药甘草汤提出“酸甘相合，用补阴血”，明代缪希雍针对脾阴不足及其他阴虚病证的治疗主张酸甘滋润为法，而真正明确并界定酸甘化阴法的是在清代，如吴鞠通在《温病条辨》中指出:“阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也”。现代临床上对酸甘化阴的运用也多集中在养阴生津用于阴虚津亏病证。甘草与酸味药的配伍被广泛应用于治疗各种阴虚津亏挛急的病证，典型的配伍即为白芍与甘草的组合。白芍既酸又甘，能补血和营、养阴敛汗、缓急止痛;甘草为纯甘之品，具有甘缓特性，两药配伍具有养阴和营、缓急止痛的功效。白芍、甘草药对见于桂枝汤类方、建中汤类方和四逆散类方等，虽然各方的功用并不一致，如桂枝汤调和营卫、芍药甘草汤养阴和营、小建中汤温中补虚、黄芪建中汤温中补气、当归建中汤温补气血、逍遥散疏肝健脾、四逆散疏肝解郁，但各方中均含有白芍与甘草发挥养阴缓急的功效。需要指出的是，桂枝汤中具备了“辛甘化阳”与“酸甘化阴”的两重性:桂枝与甘草配伍辛甘化阳以温助卫阳，白芍与甘草配伍酸甘化阴以养营敛阴，全方合而用之则调和营卫，这也是甘草“甘纯两重性”的体现。
综上所述，甘草之补益涵盖气血阴阳以及多个脏腑，尤以补益中上焦为主，而对肝肾则无明显补益作用，并且其发挥补益作用的侧重与其配伍的药物和主治病证有关。甘草补益作用所呈现的多样性特点与其至甘至纯、甘纯两重性的特性有关，也是其临床配伍应用广泛性的具体体现。（参考资料略） 来源：本文由我会主办期刊《中医杂志》（http://zzyz.cbpt.cnki.net）供稿，详见《中医杂志》2016年3月第57卷第6期。文章仅代表作者本人观点。 |
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