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类风湿关节炎的“治本”药为什么不见效?

2016-04-15  我是刘老头

熟话说“是药三分毒,无毒不是药”,类风关的“治本药”说明书中列举出了许多有可能出现的副作用,实际上这些药品在治疗过程中出现副作用的机率就象是买彩票中奖一样,与大多数人无缘。如果患者能够在医生的指导下服药,其安全性是有保障的。但部分患者读了药品说明书后就不敢服用或擅自减量,在起病后的2年内没有能很好地控制类风关的病情发展,而且并发关节结构损害。也有部分患者接受正规的联合治疗后,病情也可以得到临床缓解,就自以为病好了而不再服药,往往在半年内病情复发,再次从头开始治疗的效果往往不如原来好,而且在这个复发过程中关节损害也在悄悄发展。这些不良结局的出现,令人惋惜。

现代医学观念认为,类风关的治疗目标是最大程度地缓解关节肿胀和疼痛,预防关节畸形,帮助维持正常的运动功能。药物治疗是该病治疗方案的核心部分。现有治疗药物分为三大类——“治标药”(消炎止痛药、非甾体抗炎药)、“治本药”(改变病情抗风湿药)、“激素”(糖皮质激素)。随着现代医学科学的发展,在传统“治本药”(化学合成的小分子药物)的基础上,近20-30年成功研制出多种生物制剂类“治本药”(基因工程合成的大分子药物),使类风关的预后得到显著改善。

类风湿性关节炎的传统“治本药”

传统的类风关“治本药”,主要包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹和羟氯喹等,它们可减轻疾病的活动性及延缓关节结构的损伤,即有助于阻抑疾病发展,所以被称作“改变病情抗风湿药”。它们又因为起效时间长,往往需几周甚至几个月才出现作用,所以又被称作“慢作用抗风湿药”。这些药物的共同特点是,都是从治疗其他疾病的药物中借用于类风关的治疗,因此药品说明书中都没有“类风关”这个适应证。例如,甲氨蝶呤原来是抗肿瘤药,其副作用包括肝功能损害、口腔溃疡、白细胞减少等;来氟米特最初是杀虫剂,后发现其有免疫抑制作用,其副作用包括皮肤瘙痒、脱发、肝功能损害、白细胞减少等;柳氮磺吡啶原来用于治疗溃疡性结肠炎,其副作用包括胃肠道反应、过敏(皮疹)等;氯喹和羟氯喹原为治疗疟疾的药物,氯喹有视网膜蓄积毒性而影响视力,现已较少应用。羟氯喹可能影响眼外肌的调节而出现可逆性的视物模糊,总体而言羟氯喹的安全性最好,甚至孕妇在妊娠期间都可以继续服用,但是其抗类风湿的作用强度也最弱。

类风湿关节炎的“治本”药为什么不见效?

类风湿性关节炎的新型“治本药”

新型的类风关“治本药”,以生物制剂为代表,主要包括高度选择性阻断具有致病作用的肿瘤坏死因子(TNF)的益赛普或恩利、类克、修美乐,以及高度选择性阻断具有致病作用的白介素-6(IL-6)的雅美罗。它们的共同特点是,均为蛋白质类药物,采用基因工程技术生产,所以被称作“生物制剂”,这类药物口服无效,必须注射给药。相对于传统“治本药”,生物制剂类“治本药”一般在数天内即起效,且作用强度明显提高,并可有效地预防关节结构损害。其主要副作用是继发感染的风险略有增高,尤其是原有结核病史的患者在应用生物制剂后可能会出现结核复发。其主要缺点是昂贵的价格,难以在大多数患者中普遍应用。

除了类风关的治疗药物在近年取得了长足进步,医学上对类风关的治疗理念也发生了巨大变化,即根据病情活动指数和预后不良的危险因素,尽早采用2-4种“治本药”(甚至包括强的松)联合治疗,在治疗过程中定期复诊,及时调整治疗药物的种类和剂量,尽可能在疾病的早期阶段最大程度地抑制病情,在病情获得缓解后,医生再逐步把毒副作用相对稍大的药物减量、撤除。由于医学科学技术的限制,目前尚无法把类风关彻底治愈或断根。因此在病情获得缓解后,仍需保留1-2种“治本药”继续巩固治疗,以免病情复发。

类风关是一种慢性持续性、进展性、破坏性关节炎,需要终身治疗。在30年前,80%以上患者因关节畸形而残疾,随着医学科学的发展,类风关的治疗药物以及治疗策略均取得了显著进步。患者只要长期坚持合理的治疗,完全有可能达到临床缓解(病情基本不发展),与疾病共生存。

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