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岭南经方读书社第十六期专家讲稿:漫谈桂枝汤(一)

 昵称29338477 2016-04-15

 

岭南经方读书社第十六期专家讲稿:漫谈桂枝汤(一)

固生堂中医馆  姜宗瑞

我们在学习桂枝汤之前,先分析《伤寒论》的一条原文:

服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法;若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

服桂枝汤,大汗出后,大烦,渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”

桂枝汤被称为伤寒第一方。我认为主要的原因并不是它首先出现在《伤寒论》中。而是它理法方药,它的实用价值。它虽然首次出现在太阳篇,名正言顺地补当作太阳病的主方。

其实,它的身影遍布六经。瓜蒌桂枝汤、葛根汤、厚朴七物汤兼阳明;柴胡桂枝汤兼少阳;桂枝加以人参生姜汤兼太阴;桂枝加附子汤、乌头桂枝汤兼少阴;当归四逆汤、乌梅丸兼厥阴。只有桂枝汤才能广泛联系六经,所以是当之无愧的伤寒第一方。

柯琴言:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗。”

《辅行诀》名阳旦汤,日出之方。

《张大昌医论医案集》中有一篇《汤液经法拟补》。以十二地支归纳《伤寒论》方,桂枝汤在于寅,斗柄指寅,天下皆春。桂枝汤应春天温和生长之义。

宋本《伤寒论》有一篇伤寒例

 

一、桂枝汤与营卫

大家都知道上,张仲景是“言症状而不谈病理”,但在《伤寒论》中明确提到了“营、卫”的概念。所以理解桂枝汤要从营卫开始中。我先将《内经》中有关营卫的论述摘出:

《素问·六节藏象论第九》:“天食人以五气,地食人以五味。五气入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音声能彰。五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”

有人可能会问,这段没有提到营卫啊,为何录出?其实五味入口,藏于肠胃,是营卫生成的前提。而且从这段还可发现一个很重要的理论,神的产生与营卫关系密切!

《素问·经脉别论篇第二十一》:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流行,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于府。府精神明,留于四脏气归于权衡。权衡以平,气口成寸,以决生死。

饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺;调通水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,《揆度》以为常也。”

食气入胃有两条途径,一为淫气于筋,散精于肝;这里的肝主筋膜,和三焦少阳有关,三焦唐容川认为是腹内的网膜,没有错,但不完整,还应包括每一块肌肉、每一个组织间的隔膜,甚至每个细胞膜。

《灵枢·营气第十六》:“营气之道,内谷为宝。谷入于胃,气传之肺,流溢于中,布散于外,精专者行于经遂,常营无已,终而复始,是谓天地之纪。”

<灵枢·营卫生会第十八》:“黄帝问于岐伯曰:人焉受气,阴阳焉会?何气为营?何气为卫?营安从生?卫于焉会?老壮不同气,阴阳异位,愿闻其会。

岐伯答曰:人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆受其气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜……”。

这一段我个人理解有两层意思,一是卫与营一样不分昼夜循行周身。一是卫昼侧重于行于阳、表,夜测重于运行于阴、里。不能机械地理解夜间人体毫无卫气,是不附合实际的。在本篇也论述了老人不夜瞑的原因——营气衰少而卫气内伐。

其实不一定是老年人,在各个年龄段,只要有营气衰少而卫气内伐的病机存在,都会有失眠的症状。使营卫的功能恢复正常,也是治失眠的常用方法。

既然说到失眠,不妨顺便说一下《金匮》治失眠的常用方酸枣仁汤,注家多从心气肝血的角度理解酸枣仁汤,我觉得也可从营卫的角度理解。酸枣仁补心气养肝血正是涵养营血的结果,川芎味辛,畅卫气。知母清火利水,为反佐,恰似桂枝汤中芍药的作用,茯苓从功能论是化水饮,从名字论是安伏神明.

《外台》深师酸枣仁汤加麦门冬、干姜。一配枣仁养营,一协川芎和卫。所以酸枣仁汤也是调和营卫的方剂。

《灵枢·本脏第四十七》:“黄帝问于岐伯曰:人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也。经脉者所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也,志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也。……五脏者,所以藏精神魂魄者也。六腑者,所以化水谷而行津液者也。”

卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也,卫之外的经脉、志意的作用就是营的作用。

《灵枢·邪客第七十一》:“伯高曰:五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗气分为三隧,故宗气积于胸中,也于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。营气者泌其津液,注之于脉,化而为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数者也。卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也,……”

从上所引,可见营卫贯穿于《素问》《灵枢》全书,是中医的生理病理。应用心体会。是用好桂枝汤、理解桂枝汤的基础。从以上内容来看,内经反复提到了五谷、水谷是营卫生成的物质基础。

而菜、果、肉等不过是附属品。现在我们的饮食习惯以菜、肉为主,五谷为辅,从内经来看是不正确的。所以桂枝汤药后须啜粥,到小建中汤直接加饴糖,这是五谷为养、五谷为主的具体应用。

再者,说桂枝汤是调和营卫之剂本没有错,但若仔细推敲,调和营卫是通过生姜和大枣来实现的。生姜辛温发散,应卫。大枣味甘色红,养血补脾,应营。大枣还有一特性,不能榨汁,这一特性决定其是涵养营血的首选。

这么说,小柴胡中也含此二味,所以小柴胡的和解少阳,也是以调和营卫为基础的。总的来说,桂枝汤作为调和营卫的代表方,以是扶正补虚为主,祛邪为次的方剂。

 

二、桂枝汤中的桂、芍

顺便说一下桂枝,桂枝汤中的桂枝,我一律用肉桂。这在我的《经方杂谈》中有专门的讨论。到现在我仍然是这么用的。我后来又仔细查阅了《本草纲目》,大部分医家也认是桂枝即肉桂,只是说树枝的皮比树干好,树枝上的皮当然是肉桂了。

《神农本草经》分箘桂和牡桂。关于这种桂的区别。古代医家的观点也不尽相同。卢之颐认为是两种不同的品种,以有子无子,生于岭生于崔相区别。邹澍认为厚而成片者为箘桂,卷如桶状者为牡桂。我现在多从卢之颐的说法。

箘桂主宣发,牡桂主宣摄。

桂者,圭也。

邹澍先生总结:味厚则泄,气厚则发热,辛以散结,甘或补虚,故能调和腠理,下气散逆,止痛除烦,此其用也。盖其用之之道有六:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中。其功之最大,施之最广,无如桂枝汤,则和营其首功也。

肉桂的性味归经《中药学》是这样说的:“辛、甘,大热。归肾、脾、心、肝经补火助阳,散寒止痛,温经通脉。主治命门火衰,肾阳不足,腰膝酸冷无力,阳痿早泄,宫冷不孕,心腹冷痛,虚寒吐泻,寒疝、奔豚、痛经、闭经,阴疽流注。”

菌桂:味辛温,主百病,养精神,和颜色。为诸药先聘通使,久服轻身不老,面生光华,媚好常如童子。牡桂:味辛温,主上气,咳逆,结气喉痹,吐吸。利关节,补中益气,久服通神明,轻身不老生南海山谷。

从此可以看出,教材对于药性的理解,和《神农本草经》相比是片面的,不俱体用。我觉得《本草备要》的解释能得《本经》精髓。

《本草备要》:“补肾命火。辛甘大热,气厚纯阳。入肝肾血分,平肝补肾。补命门相火之不足。两肾中间,先天祖气,乃真火也。人非此火,不能有生,无真阳之火,则无以蒸糟粕而化精微,脾胃衰败,气尽而亡矣。

益阳消阴,治痼冷沉寒。能发汗疏通血脉,宣导百药。辛则善散,热则通行。去营卫风寒,表虚自汗,阳虚。腹中冷痛,咳逆结气。咳逆亦由气不归元,桂能引火归宿丹田。木得桂而枯,削桂钉木根,其木即死。又能抑肝风而扶脾土。

肝木盛则克土,辛散肝风,甘益脾土。从治目赤肿痛,以热攻热,名曰从治。及脾虚恶食,命火不足。湿盛泄泻,土为木克,不能防水。古行水方中,亦多用桂,如五苓散、滋肾丸之类。补劳明目,通经堕胎。辛热能动血故也。得人参、甘草、麦冬良。忌生葱、石脂。”

肉桂是阳中有阴,木中含金性。所以它可以引火归元,而不会助阳生热。南方的同道,或者说以时方为主的同道,总以南方温热湿热为由,不敢轻用肉桂。实际是是对肉桂的性能把握的不全,只知其热,不知其降。

更有甚者像《药类法象》论肉桂:“补下焦相火不足。治沉寒痼冷之病,及治表虚自汗。春夏二时为禁药也。”

只知其热,不知其降,情有可愿,却因其热,得出了春夏禁用的结论,言外之义是春夏要用凉药、寒药。不知顺天应人的妙处,反而要逆天而行。而这种观点反而有很深厚的群众基础,真是曲高和寡,俗浅容众。

芍药,《神农本经》:“味苦,主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”气酸,先春以芽,花色艳丽堪比牡丹。我们总结为破阴结布阳和。


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