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根管治疗 一次性根管充填 牙髓炎时大家都会选择的传统的根管治疗方法：开髓cp开放---牙髓失活--拔髓扩根---根管封药消炎---根管充填暂封，之后修复。全过程清创，塑形，封闭足以。 临床病历总结对比两患者均为深龋急性牙髓炎，一患者局麻下开髓去冠髓后开放，三天后失活，一周复诊拔髓，测量根管长度扩根，无渗出后封cp，一周内患牙酸痛牙硬物疼痛，两周后减轻。。。根管充填。 另一患者局麻下拔髓，测量根管长度扩根，充填。次日回访只当天有胀胀的感觉，无自发痛、咬合痛。。。次日没有任何不适。 后同老苏讨论当牙齿缺损的情况下，口腔中的所有微生物都可能引起牙髓感染，暴露在口腔的根管系统，，在开髓开放的同时，便为细菌微生物提供了便利的侵入途径，不仅主根管、副根管侧支等，还会进入牙本质小管，通过我们常规的器械是很难彻底清洁的。这样牙本质小管就成为微生物及其物质的储备库，在一定条件下发生感染。导致我们根管治疗失败。 因此，减少牙髓在口腔中暴露的时间就是变相的减少牙髓及根尖的感染。 根管系统是一个空腔系统，感染的中心还是集中在根管内的，所以做好根管的清理，消毒，及时有效的封闭。不仅可以防止感染进一步感染根尖组织。还可以为彻底清除的物质包绕，防止在感染。 在北医的牙体牙髓中有这样一段话讲到： 在牙髓治疗中我们应该尽可能做到： 1、不使根管系统现有的微生物感染扩散； 2、不增加新的感染； 3、清理和清除已有的感染物质； 4、不将感染物质推出根尖根尖狭窄部； 5、封闭清理过的根管系统，防止再感染感染或感染复发。 1、PROTAPER手用器械组成：  包装
 数据
 连续多锥度 镍钛锉 高弹性
 锉尖端写真-改良主动切割尖端
 锉横截面写真-凸三角形 切割效率极高
各器械用途：
10、15号不锈钢锉 —建立根管通道和确定工作长度 S系列 —根管冠1/3和根管中1/3预备 F系列 —根尖区1/3预备（完成锉） 临床使用步骤： 1、开髓：没必要多说，大家都会 2、探查根管：使用10号不锈钢K锉寻找和探查根管，然后使用15号锉探查，形成足够的根管空间。需要使用根管扩大液，如EDTA液或者凝胶等。 3、冠部扩展：使用S1加压顺时针旋入，逆时针旋出，深度不超过15号锉，重复，冲洗，直到 理想的根管长度。必要时使用SX有助于改善根管口通路，深度不超过S1，亦可用G钻，SX=G钻的作用。 4、使用15号锉确定根管长度，推荐使用根尖定位仪。 5、根管冠1/3预备：使用S1扩至工作长度，冲洗。 6、根管中1/3预备：使用S2进入根管全长，冲洗。 7、根尖区1/3预备：根管内充满冲洗液，F1预备到工作长度，冲洗。 8、根尖区最终预备：F2达到工作长度，（最小推荐尺寸），使用25号K锉测量根尖孔直径。 如果25号K锉在工作长度有轻微摩擦感，说明预备完成，如比较宽松，使用F3预备到工作 长 度，用30号K锉测量根尖孔直径，有摩擦感，说明预备完成，如还是比较宽松，就使用大号K锉完成根尖孔开放的直的根管预备。 
预备后整个根管的形态类似于法国巴黎埃菲尔铁塔，根管的尖端类似于方尖碑的顶端。
 配套纸尖
 配套大锥度牙胶尖
临床治疗步骤及注意点
1． 开髓孔的要求（髓腔预备）：
去除全部髓顶；开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；使暂封药固位良好；提供冲洗液存流的空间，尽小破坏牙体****。
步骤：局麻---上橡皮障---去除所有腐质---揭髓顶---形成与根尖1/3的直线。
2． 根管长度的确定：做根尖1/3预备之前，一定要有准确的工作长度。
（1） 术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）（2）06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。（3）平行投照X片。（4）WL=IL±d-1，+如器械短于根件孔，-如器械超出根
件孔。（5）如果器械距离根件孔4mm以上，应重新调整诊断丝照相。（6）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。
3．根管冲洗的原则：冲洗应包括冲洗的次数，冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2mm以上。冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。 根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口，冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。
4．根管预备的原则：根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应预弯；根尖最小扩大为25#，便于充填；根据初锉的不同，每个牙的MAF不一，一般比初锉大2-3号。MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60号，应后退扩大2号。冠部2/3的预备：目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3，GG BUR 3# 比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再休整：MAF锉预弯达到工作度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF 相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm; 根尖狭窄区明显，并有明显的停顿（STOP）；根尖区几mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
5．根管充填注意点：
根管充填方法:冷侧压, 热侧压,垂直加压。
主牙胶尖的选择: 可自由地进入距根尖1-2mm处，并有紧缩感(TUGBACK); 与预备的MAF 相一致或稍大; 能达到工作长度0.5mm内; 在根尖狭窄处被阻。
根充注意事项: 根充糊剂应只涂于根管壁; 使用纸捻或与MAF 相当的锉涂糊剂; 主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度; 侧压器应能达到距工作长度1-2mm; 一般插入2-3只与侧压器锥度一致的辅尖;术后根尖片发现如果主尖短或超2mm,应重新充填。二．临床病例分析
（一）钙化的治疗
1．根管口的寻找，定位和穿通：
（1）.寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。
髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉（Stick）
根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定是否是根管口。用 08#，10#锉，根管探针（canal pathfinder）逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。
（2）．显微镜或放大镜帮助找根管口。
（3）．大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口（white spots on the dark floor）是寻找根管口的标志。
（4）．EDTA 对寻找根管口有帮助。
（5）问题与对策
侧穿：表现---出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出 血。
尽早发现；06#，08#K锉诊断丝照像。
处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材；或用MTA封闭。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC 或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。
2．根管通畅和预备：
21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。
根管通畅时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。
每次1-2mm锉入根管， NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。
EDTA、超声波根管预备有帮助。
3． 钙化根管预备注意：
1. NaOCl的大量冲洗
2. 根管锉缓慢进入根管
3.每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。
4． 到达工作长度时，应照X线确定。
5． 使用EDTA糊剂或液体辅助预备
6．超声波辅助预备
7．.充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
（二）根管预备中的问题
1.工作长度的丧失
原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。
预防原则： 参考点固定
止动片位置固定
预弯所有根管锉
注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致
X线投照角度要一致
保持根管的原形预备
反复用小号的锉通畅根管 （recapitulation）
逐号预备根管。
2．根管堵塞：
原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。
预防原则：开髓之前去净龋坏****和无基釉等
根管口预备要充分；
大的充填体，全冠开髓时要喷水
大量冲洗可去除碎屑
根管锉再次进入根管应清洁；
根管锉不可跳号；
反复使用小号的锉通畅根管（recapitulation）；
根管锉不可过度旋转或用力；
勿在干燥情况下预备根管；
暂封完善；
处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处
10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。
如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。
3．肩台形成（Ledging）及肩台通过术：
原因：根管锉无预弯、肩台形成等。
换锉过快，跳号。
预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤
准确工作长度
髓腔内充满NaOCl
预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉（in-and-out strokes）。
早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除
较困难。方法同通过根管堵塞物。
4．器械折断及取出方法：
预防:：1.及时更换新锉：
2. 根管锉达到工作长度后，只能做锉的动 作，1-3mm提拉；切勿旋转
H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。
处理：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械
2mm，用小血管钳取出。
器械折断于根管深部，用超声波方法。
折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。
5．根尖孔位置的改变（zipping, transposition, transportation）
原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。
表现：泪滴状（teardrop）
预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备（anticurvature filing）。
处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成(elbow)最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。
6．根管预备不足或过度
（三）根管充填中的问题与对策
1．主牙胶尖不能达到工作长度：
原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；
肩台形成；
根管锥度不足或连续性差；
人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；
牙胶尖过大或锥度不标准。
处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；
诊断丝照相确定问题所在；大量冲洗去除堵塞物；
根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备
完善
2．主牙胶尖无紧缩感（tugback, snugness of fit）:
原因：根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40#
以上容易有紧缩感；
主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；
根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；
根管内牙本质碎屑残留；
处理方法：改变主牙胶尖的尖部的锥度
牙胶尖尺的使用（GP gauge）：过细的牙胶尖插入牙胶尖尺的大一号的直径孔，切去0.5-1mm。
3．根尖区根充物不致密（less apical density）
原因：根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；
副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧
压器所到达的深度，或尖部弯曲；
侧压器过大；
根充糊剂过多；
根尖区过多牙本质碎屑堆积（1-3mm）
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