金匮要略选读五脏风寒积聚病脉证治第十一主讲牟慧琴本篇主要论述了四个方面的内容①五脏风寒的内容，即五脏各有中风，中寒，
真脏脉象及五脏病。②三焦各部病症，包括三焦各部虚竭的病证三焦各部热的病证。③大小肠寒热的病证。④积聚馨气（xin馨气，谷粉之
气）的症状鉴别。五脏风寒的概念五脏风寒，邪由经络传入脏腑，滞留不去，可因于脏虚，亦可因于邪实，亦因于邪未去尽而正已伤，虚邪
久留于虚脏，因虚致实等等。唯虚受邪，邪滞于脏而不去的概念，经曰“初成者获愈，固久者伐泄”故治五脏者半死半生也。五脏风寒与
其他风寒的区别五脏风寒定义不明，五脏风寒，与虚邪滞留于五脏有关五脏风寒不同于《伤寒论》中风与伤寒也不同于《中风历节病》的
中风，也不同于《素问·风论》的五脏风的证候既言非外感中风或风邪直中之即刻发病者，后世注家莫衷一是上海中医学院金寿山教授谓之
：“五脏风寒，非一般之风寒，而是指五脏之痼疾，预后不良，与积聚并列，又论其死脉，其理即在于此”。北京中医学院任应秋教授谓之：“
五脏的中风中寒只代表两种不同性质的病变，与一般所称的中风伤寒，绝不相同……各脏府的中风病，多半都属于阳性，实性的病变，各脏府的中寒
病都属于阴性，虚性的病变。”积聚的概念积为堆积、积累，不可消；聚为团聚，可聚可散。《巢氏病源》说：“积聚者，由阴阳不利，脏府
虚弱，受于风邪，博于脏府之气所为也，脏府受邪，初未能积聚，留滞不去，乃成积聚”。积聚病的成因，乃因脏府虚而受邪，邪久滞于府脏不去
，邪与正博结为聚为积。也即现在的癥瘕病。五脏风寒积聚病同篇意义五脏风寒与积聚病同篇，是言先有五脏中风中寒之因，才有积聚之果。
五脏风寒，即脏腑虚弱，生理功能减退与积聚病置于同篇讨论。其含义在于：久病形成痼疾。本篇重点讲解内容五脏病肝着，肾着，脾约
，其方证在后世的临床应用非常广泛。原文第七条肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。（7）旋复花汤方：旋
复花三两葱十四茎新绛少许右三法，以水三升，煮取一升，顿服之。解词：着：附着、滞着、粘着。肝着：指肝脏气血与郁滞，着而不
行。释义：肝着乃肝络受邪，气血郁滞不行，气郁则胸胁胀满，血瘀则憋闷疼痛。常欲蹈其胸者，乃喜重按的意思，拍胸，意在鼓动气行，使
郁滞之气伸舒之用，气行则血行。先未苦时，但欲饮热，肝经原有血寒或阳气不足之明证也，寒得温则散，气得热则行。肝着之前，病轻在气分
，得温热可散邪，着之成，病深入营分，即肝之络脉，故饮热亦不能散着。选注：唐容川：肝藏血，肝着，即是血粘着而不散也（粘着）李
文：肝主疏泄，着则气郁不伸也（滞着）肝着病因病机及辨证论治：病因肝脏虚寒，情志不舒，
寒滞肝络病机：阳气不足，肝受邪，气血郁滞不行。病位：肝之络脉（营血之表浅）。病症：胸憋闷，喜
按，两胁胀满或咳。治则：舒肝通络，温阳散结。方药：旋复花，咸温散结，散滞着。葱茎，辛温通阳，助行气，
通脉络之阳，新绛，（茜草）活血通络，治血粘着不散也。选注：金寿山：“血结用新绛，寒积用葱以退其阳，用旋复花何意？旋复花，我曾
尝过，确属咸味，咸能软坚，化痰散结之药也”。治瘀血，为什么要化痰，这是因为痰瘀每多互结，这一点启示我们用活血化瘀的时候，不要忽视
用化痰散结的药物。由以上可知肝着病，实际就是肝之络脉郁滞不行的病变。肝着病，用旋复花汤之意义在于示人，络脉瘀滞，祛瘀必须气行
方可血行；肝着，是气血瘀滞之病，病位经络，示：虚人邪入，虽未入脏，但“久病及络”。肝着体虚，证虽实而不能用刚药，因为邪气由表
而气而营，说明体虚，要时刻顾其正气，用药轻，不用桂枝通胸阳，不用桃仁通肝络。勿药伤正，葱白，新绛，意在示人，虚人不用厚味，
重用通阳则可伤阴，重用活血则可耗气。选注，叶天士医案：常用旋复花汤：虚劳门五案：“初病在气，久则入血，身痛目黄，食减形瘦，由
病患及乎元虚，若再延挨，必瘀滞日甚，结为府聚也。”桃仁体消用阳补气而泣，用旋复花汤加桃仁、归、柏，蒌皮。祛瘀而不伤正，归、柏者，
活血力轻不耗气，萎皮者，不用实则轻清化痰散结而不降气。痰血门三案：“病属内伤，勿事峻补，旋复花，青葱，新绛，归须，桃仁、柏子仁”
.脾约病，原文15趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。15麻子仁丸方麻子仁二
升芍药半斤枳实一斤大黄一斤（去皮）厚朴一尺（去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）上六味，末之，炼蜜和丸梧
子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。词解:约：约者、约束也、俭约。脾约：胃强脾弱之谓。脾阴不足而津亏胃燥，脾为胃热所
约束，不能正常为胃行津液致胃肠干燥，大便坚硬。释义：趺阳脉候脾胃之气，其脉浮而涩，浮是举之有余，为阳脉，主胃气强盛；涩是按之滞
涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足；胃气强，谓胃虚邪热，热消谷；脉涩谓脾伤，脾阴弱。胃内食而脾不能运化，胃热下迫，肠道失润而大
便干结。膀胱为热所迫则小便频数；胃强而脾弱，这是脾约证的病理特点。脾约病病因病机病因：脾虚津亏，胃虚热盛，
积食化热，热迫肠道，伤津便干。病机：脾阴不足、胃热津亏，热迫津液偏渗膀胱，胃肠干燥。
胃纳食而脾不能运化，胃热下迫，肠道失润而大便干结。病位：胃肠症状：
大便坚硬、但无大热、或可伴见口干咽干脾约病辨证论治麻子仁丸泄热润燥，利气通便。方中大黄泄热攻下，治胃气之强；芍药、麻子仁滋阴
润燥，治脾阴之弱；枳实、厚朴承肺之气，以导肠通便；杏仁润燥而利肺气，以通幽导便；以蜜为丸，意在甘缓润下，阳明燥热得泄，太阴津液得
滋，脾约可愈。此证无大热，服法曰：“炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度”若有大热邪火，当以急去其邪为治，用“急下
存阴”法，而此证以渐加、以知为度，说明无大热不可急攻。选注：徐忠可：脾约病不用汤而作丸者，取其缓以开结，不敢骤伤元气也，要知人
至脾约，皆因元气不充、津液不到所致。魏荔彤《金匮要略方论本义》：“趺阳者，胃脉之会也。见浮，胃中之阳盛可知；见涩，脾中之阴虚可
知。脾胃表里相关之证也。逼汗于外者，此也；迫小便之数者，亦此也。浮盛之胃热与涩虚之脾阴相搏，则津液日耗，大便必难，其脾燥而不能运，
遂约省所出，渐至于无。此仲景主之以麻仁丸以润燥和脾为义也，主以麻仁润燥滑肠，杏仁厚朴下气宽中，芍药收阴行血，枳实破坚，大黄推积，无
非为胃家泄其盛而实之邪，则脾家之真阴可存，不致立竭而已。”对后世温病学家之影响麻子仁丸攻下之中，寓有滋润之意，对后世温病学家启
发甚大，如吴鞠迫治阴虚便秘以增液汤，以补药之作泻药之用，实从此而发挥。肾著之病，原文16肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水
中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣裹冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
甘草干姜茯苓白术汤方：甘草白术各二两干姜茯苓各四两上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。释
义肾着，即寒湿痹着于腰部－肾之外府，故名肾着。原因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。体劳伤脾伤腰肾，气虚汗出，衣里冷湿，则
寒湿之邪易留着于腰部，久久得之，说明病程渐进。下焦阳虚，寒主收引凝滞，络脉瘀阻，故腰以下冷痛。释义湿性重浊而粘滞，阳虚湿盛
，气虚乏力，故腰以下冷重，如坐水中，形如水状，腰部沉重如带五千钱重物，转动不灵，四肢困重。寒湿伤于腰之外府，未及肾之本脏，故气化
如常，津液自布，所以口不渴，小便自利，饮食亦未受影响；因湿伤于腰部肾府，病在络脉。方剂：甘草干姜茯苓白术汤方健脾燠土，说明肾着是
肾之外府，肾之浅表之气滞着。甘草为君药求其缓治。肾着病因病机病因：肾虚、脾虚湿盛外感湿邪病机
：寒湿伤于肾之外府，病位：肾之外府，腰部浅络。症状：其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下
焦，身劳汗出，衣裹冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，肾着辨证论治肾着病在肾府而不在肾脏，不需温肾之本脏。以祛除腰部
浅络寒湿为主。健脾温阳即可。肾着汤温行阳气，散寒除湿，即所谓燠土利水。方中干姜辛温散寒而振奋阳气；茯苓、白术健脾祛湿；甘草健中
益气以祛湿邪。四味相伍，温脾肾之阳，散阴寒湿邪，正气旺而寒湿去，则肾着可愈。比较苓桂术甘与甘姜苓术汤苓桂术甘汤治疗胸胁支满，
目眩之痰饮在心下。甘姜苓术汤治疗肾着病肾虚湿着于腰部，见身体重，腰中冷，腰以下冷痛的病症。前者健脾运化，淡渗利湿；后者温阳健
脾，淡渗利湿。尤怡《金匮要略心典》：“肾受冷湿，着而不去，则为肾着。身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如带五千钱，皆冷
湿着肾，而阳气不化之征也。不渴，上无热也；小便自利，寒在下也；饮食如故，胃无病也；故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。
盖所谓清湿袭虚，病起于下者也。然其病不在肾之中脏，而在肾之外府。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛
温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。”肺脏风寒肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。（1）肺中寒，吐浊涕。（2）
肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。（3）【释义】1风属阳邪，性燥，风燥伤肺，津液被灼，津亏不行，肺气壅滞，气道不利
，津不上承，气不下降，故口燥而喘；肺主清肃治节，清肃之令不行，浊阴不降，清阳不升，故时作昏冒。肺失治节，宗气被伤，气机不利而卫阳不
得外达，故身运而重；肺气不能通调水道，下输膀胱，水气外溢，浸渍肌肤，故身体肿胀。伤风而无流清涕？无咽喉疼痛？陈言《三因方》
云：“肺风之状，多汗，恶风，色皓然而白，口燥而喘，逆气，肩息，身重背痛，面胀肿，昼差暮甚，诊在鼻，其色白”。【释义】2肺居上
焦为华盖，又为娇脏，肺中寒则胸阳不布，津液不行，凝聚而变生浊涕，肺开窍于鼻，肺气不宣则鼻窍不利，故浊涕难从鼻出而转道于口，故可见口
吐浊涕。感寒而无身体疼痛？无恶寒发热？而无咳嗽？选文：陈言《三因方》云：“肺中寒之状，喜吐浊涎，气短，不能极息，洒洒而寒，
吸吸而咳。”尤怡《金匮要略心典》：“肺中寒，吐浊涕者，五液在肺为涕，寒气闭肺窍而蓄脏热，则浊涕从口出也。”肝脏风寒及肝着
肝中风者，头目膶膶，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。（4）肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。（5）
肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。（6）肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。（7）旋复花
汤方：旋复花三两葱十四茎新绛少许右三法，以水三升，煮取一升，顿服之。【释义】4肝为风木之脏，其经布胁肋，连目系，上出额至巅
顶。肝中风热，风胜则动，风易从火化，风火扰动于肝，故头目动。肝主筋，经脉下膈通脊，风火之邪消灼精血，脊背筋脉失其濡养而挛急不利，肝
之经脉郁结不舒，故两胁痛，行常伛。甘入脾，土气冲和，则木气条达。嗜甘者，正如《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之。
【释义】5肝主筋而司运动，肝中阴寒，留滞经脉，阳气不得温煦筋脉，则厥阴筋脉收引而为两臂不举。肝脉循喉咙之后，络于舌本，肝寒火弱，
不能蒸血生津上润于舌，故见舌本干燥。肝有寒则肝气郁结，失其条达疏泄之性，故善太息以舒畅郁滞；肝脉上贯胸膈，寒气闭郁肝，胸阳不宣，
脉络凝塞，则胸中痛，不得转侧。肝病传胃，胃气不降而上逆，故胃不受食，食则吐；气逆而开，津随之而泄，故吐而汗出。《三因方》云
：“肝风之状，多汗，恶风，色微苍，头目，左胁偏痛，嗜甘，如阻妇状，筋急挛痹不伸，诊在目，其色青。”心脏风寒及死脏脉心中风者，
翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。8）心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。（9
）心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。（10）心死脏，浮之实如丸豆（一本作
"浮之实如麻豆"），按之益躁急（"急"，一本作"疾"）者，死。（11）邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人
则畏，合目欲眠，梦远行，而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。（12）【释义】8心主火热属阳脏，风为阳邪，其性开泄
。由于心经有热，复中风邪，风热相合，向外发泄，所以翕翕发热；风热内盛，壮火食气，气液被伤故精神疲困，不欲起立行动。风热内扰，心胃以
络相通，热干于胃，化燥伤津，和降失常，故虽觉饥饿，但拒纳食物，食入则助热而气逆则吐。【释义】9寒为阴凝之邪，心中阴寒，寒凝脉
络，阳气闭结，心火被郁，欲越而不得越，故心中有灼辣而如噉蒜之感。如病情进一步加剧，阴寒上盛，心阳闭阻，无力鼓动气血运行，胸背气机闭
塞不通，故心痛彻背，背痛彻心，如同虫咬一样痛苦难忍。如其人脉浮者，主阳气能伸，阴寒有外出之机，病者自己作吐，乃阳气伸展而邪从上越，
故当愈。【释义】10主心血，血生于气，心血不足，气无所附，则导致气血内伤，症见劳倦疲乏；稍有劳倦，心阳即浮于上，故症见头面
赤；上盛则下虚，中气不足则腰及下肢沉重无力；血虚不养于心，热动于中，故心中痛而发热烦躁；心阳浮动于上，不能镇摄下焦之阴与水寒之气，
水气蠢蠢欲试，故当脐跳动，有如奔豚欲作之症。脉弦，是心之气阴两伤，不能濡养经脉，且弦脉主阴、主水，故此为心脏伤所致也。脾脏风
寒及死脏脉原文脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目膶膶而短气。（13）脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。
（14）跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（15）麻子仁丸方：麻子仁二升芍药
半斤枳实一斤大黄一斤（去皮）厚朴一尺（去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）右六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服，渐
加，以知为度。【释义】13风为阳邪，脾主四肢肌肉与胃相合，营卫之气又源于脾胃，故脾中风热，见翕翕发热，四肢不收。脾为湿土，为阴
中之至阴，脾主大腹，今风热干及于脾脏，脾气郁遏，水湿不化，阳气不能宣达，清阳不能上升，故头目眩晕，且身体困重如同醉人一般，湿停阳郁
不伸，故腹中烦满重胀。上下眼胞属脾，风胜于脾，风胜则动，故眼胞皮肤跳动，甚至眼皮浮肿或肢体肌肉而动。脾不运湿，湿阻气机，呼吸不利故
短气。肾着及死脏脉原文肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不谒，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里
冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜苓朮汤主之。（16）甘草干姜茯苓白朮汤方：甘草白朮各二两干姜茯苓各四两
右四味，以水四升（一本作"五升"），煮取三升，分温三服，腰中即温。肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。（17）
三焦病原文问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁
制，不须治，久则愈。（18）注释：三焦竭部：三焦各部所属脏腑的机能衰退，阴血衰竭。【释义】18三焦之一部所属的脏腑生
理机能衰退，则会影响其他部，出现受影响部的病症。如上焦心肺的机能衰退，而反出现嗳出食气的中焦症状，其原因是上焦心肺功能衰退，气化治
节失常，中焦脾胃精微之气不能上达，陈腐之气聚于中焦，故经常嗳出食气。下焦肾、膀胱以及大小肠机能衰退，不能制约二便，故见遗尿或大便失
禁。但由于上焦心肺功能衰退，荣不能守，卫不能固，其气不和于下而致下焦失其制约，二便失禁。本证不须治疗下焦，须待上焦心肺正气恢复，荣
卫之气调和，上焦得治，则下焦自安。原文师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大
肠有寒者，多骛溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，心痔。（19）【释义】19肺为华盖而居上焦，热在上焦，肺失
清肃则气逆而咳，久咳津气俱伤，燥火内盛，肺叶失润，肺叶痿弱而成肺痿。脾胃同居中焦，热伤于中州，消灼脾胃之阴津，升降失司，肠道失润，
大便燥结坚硬。热在下焦，肾与膀胱受累，热灼络脉，迫血妄行，故尿血；热结气分，气化不行，煎熬尿液，故尿少而赤疼，或热炼成砂淋、石淋与
尿闭等证。积聚病原文问曰：病有积、有聚、有谷气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；
谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关
上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。（20）【释义】
20本条论述积、聚、气的区别和积病的脉诊。积和聚有区别：积病在脏，由于气滞血瘀，阴凝积结所致，所形成的痞块，推之不移，痛有定处。
聚病在腑，由于气郁而滞，感寒而聚，偏聚于腑，故痛无定处，发作有时，推之能移，时聚时散。从病情重轻而言，积在脏属阴，累伤血分，气血渐
积，积块可由小到大，按之硬，病根较深难治；聚病在腑属阳，损在气分，聚块大小不定，按之柔，病根较浅易治。气即食积之病，由于谷气壅塞脾胃，肝郁不舒，故胁下痛，腹满嗳气或呕恶，若按摩之则气机得以舒通，胁痛可得以缓解，但不久气又因滞而复结，再作胁痛，故须消食导滞，谷气得消，胁痛方能根治。【释义】20诊断积病的重要方法，脉来细而附骨为积病。因为积病多由气血痰食阴寒凝结，气郁血瘀，病在脏在阴，气血营卫不能上行外达，故脉多沉细而不起，好象附着于骨上。可以根据脉沉细出现的部位，诊断积病的部位。如寸口脉沉细，积病在胸中，因寸口主胸中疾患；寸口微上脉沉细，积病在喉中；关位脉沉细，积病在脐旁，关位微上脉沉细，积病在心下；关脉微下脉沉细，积病在少腹；尺部脉沉细，积病在气冲；沉细脉象在左脉出现，积病在身体左侧；沉细脉象在右脉出现，积病在身体右侧；沉细之脉在左右两侧出现，积病在中央。治疗积病的立法处方，要根据不同部位，用不同的方法治疗。总结：五脏风寒，邪由经络传入脏腑，滞留不去。可因于脏虚，亦可因于邪实，亦因于邪未去尽而正已伤，虚邪久留于虚脏，因虚致实。积聚病的成因，乃因脏府虚而受邪，邪久滞于府脏不去，邪与正博结为聚为积。也即现在的癥瘕病。 |
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