金匮要略选读消渴、小便不利、淋病脉证治第十三主讲牟慧琴本篇主要内容：本篇主要论述消渴、小便不利、淋病的辨证论治㈠消渴病
以口渴多饮、多食消瘦、多尿尿甜为主症㈡小便不利，是一组症状，即下焦蓄水证，症状表现多饮而小便不利，见于多种疾病。在此主要与消渴病
鉴别多饮，与淋病小便不利鉴别。㈢淋病，是以小便淋漓涩病为主的病证。消渴病概念《内经阴阳别论》曰：“二阳结谓之消”。《素问
奇病论》曰：“肥者令人内热、甘者令人中满、故其气上溢、转为消渴。”《素问脉要精微论》曰：“禅成为消中、上消”。《素问气厥论》曰
：“心移热于肺、传为膈消、上消。”《灵枢·邪气化府病形篇》曰：“肾脉微小为消禅、下消”。本篇论消渴之渊源直接受《内经》影响而
有所发展，论脉重于趺阳，论病关于肺、胃、肾三脏。虽未立三消之名称，而实具三消之实质。三消证上消属肺、肺热伤津则口干舌燥、渴欲
饮水。中消属胃、胃热气盛则消谷善饥。下消属肾、精气不足、燥热内生、则渴而消水、多尿如脂、饮一溲一。《伤寒论·厥阴病》326条
：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。上焦热者，内热耗灼津液见口喝，饮水不消热，反被热所
消中焦热者，则心中痛热。胃热，则足厥阴病之邪热所致，肝气上逆、则气逆上冲心胸，即胸内疼痛，必肝胃不和之征。胃中邪热，而见饥，胃
热气盛反不欲食，邪热侵扰胃，故食入即吐。脾胃本不足，用下法则更伤中气，故下之利不肯止，中气伤之故。《伤寒论·厥阴病》不同与杂
病消渴由此，可见，虽‘心中疼热’‘饥’，但非胃中实热，而为胃中寒虚，故有别于真正之杂病消渴病。杂病：消渴病概念与消渴证鉴别临
床依据症状与病位分为三消：上消在于肺，以口干舌燥，渴而饮多为主；中消在于胃，以消谷善饥而多食消瘦为主；下消在于肾，以多饮多尿
为主。消渴，在此属于杂病中的一个病，消渴，也见于其他热病过程中的一个证，作为消渴证，即口渴饮水反尿少，无多食多尿之症。小
便不利并消渴，是类消渴，是一个症状小便不利并消渴，如五苓散证与猪苓汤证等，是热性病之消渴证，即类消渴与杂病消渴有区别。小便不利
是一个症状，可以出现于很多疾病。总之、小便不利多与肾利膀胱相关，‘肾者主水’膀胱为州都之官。淋病淋病，是以小便淋沥涩痛为证。依
照证候和病理变化不同，后世医家分为膏淋、石淋、气、血、劳淋五种。淋病与小便不利很多方剂亦可互通用。合篇意义；三病症均与口
渴或小便利与不利有关。消渴小便利。蓄水口渴小便不利。淋病或有口渴而小便不利，小便涩痛病理上都与肺肾及膀胱有关，治疗用药也可
互用。故合为一篇。原文1“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之（利）不肯止”。厥阴肝经，肝血虚
而肝气不疏，郁而化热，胃中湿热，瘀阻经脉，心中疼热，热消而湿阻，故“饥而不欲食”胃热炎上，肺热消渴，脾虚而不可下，下之（利
）不肯止”。消渴证：消渴，为上焦热者，内热耗灼津液见口喝，饮水不消热，反被热所消。说明热盛。中焦热者，则心中痛热。胃热，则足
厥阴病之邪热所致，肝气上逆、则气逆上冲心胸，即胸内疼痛，必肝胃不和之征。胃中邪热，而见饥，胃热气盛反不欲食，邪热侵扰胃，伤胃，故
食即吐。脾胃本不足，用下法则更伤中气，故下之利不肯止，中气伤之故。消渴证不同于消渴病此消渴是症状、渴饮无度的意思、是指口渴
、饮而不解渴的证候而言不同于消渴病。原文2寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮
即为气，数即消谷而大坚—作紧；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。分析2脉浮为虚、虚即卫气不足、心血不足。寸口脉候
心肺、心主血属营、肺主气属卫、浮为虚即浮而无力，为肺虚气浮、卫气不足之象。卫虚不固，易受外邪。脉浮迟并见迟为劳、劳即营气衰谒
。是心血不足。血脉不充、而不卫外寒、营气虚少之征。营气虚少，则燥热内生、耗灼津液而成消渴。这是从寸口脉象说明消渴病的主因是由于营
卫两虚，积渐而成。分析2趺阳脉即胃脉，所以候胃。脉浮而数、浮为胃气盛、数为内热火炽，热盛消谷所以善饥，渴欲饮水，热盛又能耗津
，所以大便坚硬。数者气盛，气有余便是火，水为火迫，故小便频数，溲数则津液偏渗膀胱，肠失濡润，所以大便坚硬。胃热便坚，气盛溲数，
热盛伤津则成消渴病（后世称中消）分析病因病机病因：营卫不足、胃热气盛肝肾阴虚热迫病机：卫虚肌
表不固、热气蒸腾汗外泄。火旺津枯、多食便坚、消谷消肉。多饮多尿、饮一
溲二或饮一溲一。注意：上消中消证，大多属热，惟下消证寒热皆有。治则；清热养阴、益气生津。原文12，上消证治渴欲饮水，口干舌
燥者，白虎加人参汤主之。12论述消渴病，肺胃热盛伤津症治。口渴欲饮水，饮水后口舌仍然干燥，这是肺胃热盛，津气两伤之候。因为
热伤阴，火耗气。阴虚热盛，津亏则无以上承；气虚饮水则不能化津，所以证见口干舌燥而渴，饮水虽可救津，但不除其热，则津终不复，所以饮入
热不消而口舌仍然干燥。治此气阴两伤而肺胃热盛之病，宜白虎加人参汤方药：石膏，知母，甘草，粳米，人参1、上消，辨证论治肺胃热
盛、热盛消津、气虚水不化，津无上承。症见：口干渴，欲饮水，而渴不消。清热养阴、益气生津止渴。方剂：人参白虎汤、竹叶石膏汤、参
麦散、沙参麦冬汤均可。原文8，中消证治趺阳脉数，胃中有热，即消各引食，大便必坚，小便即数。8分析8本条接二条之后，继续论
述消渴之病机趺阳脉数，此胃中有热，热即消谷，消谷则饥，饥则引食，食虽入，以火燥其胃府，脾虚水津不布，下入膀胱，肠胃津液不生，故大
便坚，膀胱内热，则损肾阴，阴虚则水不得固藏，故数数出之。《巢氏病源》云：“肾虚则小便数也”。中消病因与治法本条与第二条皆是胃
热气盛使然，强调胃热消谷而成为消渴病，治消渴当治阳明胃热。重在“二阳”足阳明胃，手阳明大肠为根本。胃热盛，大便干，小便频数，即
消渴病。治法：攻下邪热，养阴润燥。方剂：调胃承气汤、麻仁丸。2、中消，辨证论治胃热气盛、热盛消谷所以善饥，胃热渴欲饮水，热
盛又能耗津，所以大便坚硬。胃热消谷引食、便坚溲数。症状：多食便坚、消谷消肉。治法：清胃泻火、养阴润燥。方剂：调胃承气汤、麻
仁丸。原文3，下消证治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。分析3：肾为主水之脏，肾藏精，有肾火的蒸腾则精
气上承，则上焦如雾露之既而心肺得润，气能摄精（津）。上可制约于下。肾气充足则五脏所得精气可以封藏于下，真水充而不下溜，阳气固闭。
若肾虚，阳气衰微则不能蒸腾津液以上润，水不上承，则阳亢于上，故渴饮一斗。肾虚阳不化气，气不摄精，火逼液于下，故小便一斗，是为下消
。分析治法治宜补肾之虚，温养肾阳，恢复其蒸津化气之功能，则消渴自愈。3、下消；肾精亏虚，下焦虚热、热迫津液数数而出；肾
阳不足、不能化气生津以上承，脾虚不运，使饮入之水直趋下焦。症见饮一溲二（热迫），治法：养阴泄热，六味地黄丸，饮一溲一（阳虚）
。治法；温肾化气，蒸腾津液。方剂：八味肾气丸肾气丸的作用尤在泾云，主气化，行津液，而润心肺，主气化，故妇人转胞可用1；《
虚劳》少腹不仁，小便不利可用2；均供其气化之力而病愈，肾气丸能行津液，故痰饮可用3；脚气可用4；亦借其温养肾气，行津液，化水湿之意
，肾气丸能润心肺，故下焦虚寒之消渴可用5。岳美中氏云：“肾气丸中之六味药阴，最具壮水之主以制阳光”原文第四、五条，热病症状消渴
，小便不利脉浮小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。4渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。5下焦蓄水证宜
利小便发汗，不谓发汗或利小便两法，而是言五苓散具有利小便的作用，小便利，外邪自解。病人脉象浮，小便不利，有轻微的发热，而且极度口
渴，此乃下焦蓄水证，应当利小便而发汗，用五苓散主治。分析4脉浮微热是有外感邪气，束闭膀胱，郁热在内，故消渴；小便不利，是膀
胱气化失职，邪束膀胱，水府开合不利，所以用五苓散利小便，通水府，膀胱气盛，外邪自解。本条之消渴，非消渴病之消渴，其只是热性病过程
中的一个症状而已，与消渴病根本不同，此证之渴是邪束膀胱，水停下焦，水热结于膀胱，不能润上之故。尤氏认为微热者，尤氏认为是水与热
互结于内，而热浮于外所致，故此处之脉浮即不为表证，用五苓散者，不在解表，而在于从表里分消其水，故张仲景不曰解表，而曰发汗（发越水气
）。吴谦《医宗金鉴》：“脉浮，病生于外也。脉浮微热，热在表也。小便不利，水停中也，水停则不化津液，故消渴也。发表利水，止渴生
津之剂，惟五苓散能之。”分析5，蓄水消渴饮水即吐证治胃虚邪热口渴，欲饮水；水饮入胃不能消化，水入即吐，谓水逆。治宜利水化气
，引邪从小便排出，用五苓散去其水停，而渴与水逆皆可得愈。魏荔彤《金匮要略方论本义》：“水气上逆，饮入即吐者，此非消渴之证，与消
渴正相反；一水入即渴，一水入即吐也。此名之曰水逆，其人小便亦必不利，亦宜五苓散主之。”4条与5条比较两者都有消渴，即口渴引饮
，两者治法都利下便，用五苓散，病机却不同。此即异病同治也。4条是外邪束闭膀胱，热与水互结在膀胱，治法利小便而外邪自解。5条是
胃阴虚有热，不能化水，以致口渴而水入即吐，治法仍然可以利小便引水向下，水热从下而解。本篇与《伤寒论·太阳篇》之五苓散比较此两
条亦见于71条：“太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，（宜利小
便发汗）五苓散主之”。474条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。5虽都有消渴
饮水之症，但属于外感热病过程中的一个症状，非杂病中的消渴，需加以区别。原文第六条渴欲饮水不自止者，文蛤散主之文蛤散方文蛤
五两上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。分析6消渴证，阴虚口渴，非水停而渴。渴欲饮水不止，水不能消其热，而反为热所消，
为肾阴虚有热，下焦阴虚，虚火上炎，所以渴饮不止，但是本证没有停水与小便不利证候，且用文蛤一味治疗，是阴虚有热之候，也可能是消渴病
初起，宜于生津止渴者。文蛤即蛤蚧，咸寒益下，入血，寒能够消热，养阴消热止口渴。考据《金鉴》据《三园方》认为是五倍子。五倍子
治消渴，已有报道，《世医得效方》亦用五倍子为末，长服方寸匕，日三服治疗消渴饮水的记载，由此，文蛤亦可能是五倍子。淋病第七条：
淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（本条为石淋病）论述淋病证候淋病后世有五淋之分，气、血、劳、膏、石淋症状，小便
淋沥涩痛，小便不爽，尿道疼痛，本条小便如粟状，即小便解出象白色米屑状物。粟的另一含义是指“沙”。石淋后世治法，泄热通淋，用八
正散或石苇散，海金沙，金钱草等清热通石淋。小腹部拘挛紧张，痛时牵引脐中，此因于膀胱热盛，尿液为滞，小便涩而难出。所以少腹弦急，痛
引脐中。淋病的原因《诸病源候论》指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。《丹溪心法》曰：“淋虽有五，皆属于热”。湿热下注，蕴
于膀胱，煎熬膀胱津液，炼结成固体物质，形如粟米，阻塞尿道，以致热郁气滞，小便涩而难出，尿迫于内，热郁于中，故小腹拘急，痛引脐中。
石淋尿痛较之其他淋病尤甚。《景岳全书》指出：“淋之初病，无不由乎热剧……淋久不止，及痛涩皆去，而膏液不已，淋则白浊者，此惟
中气下陷及命门不固之证也。”淋病日久又当考虑到虚的一面，否则又将犯虚虚之戒。故淋病治法，初时以泄热为主，久则还需考虑扶正。
原文8趺阳脉数，胃中有热，即消各引食，大便必坚，小便即数。8胃热气盛既与消渴相关，亦与淋病相关8条与第二条皆是胃热气盛使
然，强调胃热消谷而成为消渴病，治消渴当治阳明胃热。8条提示重在“二阳”足阳明胃，手阳明大肠为热盛之根本。胃热盛，热上炎，则消渴于
上；大便干，小便频数，即消渴于下。并且其热与淋病之热源相关，热迫膀胱，属实热者，胃土燥热，则下灼肾水，亦可病淋。8条不继续在2
条之后者，揭出中焦胃是二病的交关处。临床证治，八正散治淋病，用桅子，大黄，泻胃热利膀胱。消渴病治善饥，便干，脉有力者，用谓承
气+桅子，银花，亦本于中焦胃热。淋病与小便不利症状鉴别淋病与小便不利，均系小便困难，但小便不利一般指小便困难，不通或短少，而淋
病则指排尿滴沥涩痛，二者不可混淆。原文第九条淋家不可发汗，发汗则必便血。（夺血者无汗是也）淋病热伤阴者也。分析淋病多
因肾虚膀胱有热，病于阴分，热耗阴液，津常不足，若再用阳药发汗，必伤营阴，迫血妄行，引起血尿。淋家，虽有外邪，亦不可辛温发汗，因辛
温之品，既助邪热，又劫夺津液，如此伤阴助热，热伤血络，动其营血，迫血妄行，则导致尿血变证。原文十条小便不利者，有水气，其人若
渴，栝蒌瞿麦丸主之。10栝蒌瞿麦丸方：栝蒌根二两茯苓三两薯蓣三两附子一枚（炮）瞿麦一两上五味，末之，
炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。分析：此论小便不利，上热下寒的证治《素问·灵兰秘
典》曰：“膀胱者，州都是之官，津液藏焉，气化则能出矣”。肾者主水，司气化，肾气虚，气化不利则小便不利，小便不利则水停，故小便不利
，曰有水气。肾虚，不能蒸腾气化，则上焦燥热，心火移热于肺——见口渴；肺胃郁热，则证见燥渴。治宜：健脾温肾，化气行水，清热润燥，
方剂：枯萎瞿麦丸方解：枯萎根（天花粉）苦寒清热生津止渴，与薯蓣配清肺胃热茯苓+薯蓣，健脾利水，茯苓+瞿麦，渗泄行水利小便
，炮附子一枚，温阳化气，使津气上承，水气下行瞿麦量小是言此病有消渴，热灼阴津，恐瞿量大走泄真阴，故不用重剂。服法：炼密为丸
者，且量由小至大，是欲使阳气缓缓恢复，不至有热入内而生格拒，且言增至七八丸，以小便利，腹中温为知，可知本症应有腹中冷，或腰以下浮肿
等症。此方之配伍既有阴药润燥之品，又有温肾化气之药，药性阴者，阴滋热消则不渴；温壮阳气者，总在化气而水行，故言其为肾气丸之变制。
原文11小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。11蒲灰散方：蒲灰七分滑石三分上二味，杵为散
，饮服方寸匕，日三服。滑石白鱼散方：滑石二分乱发二分（烧）白鱼二分上三味，杵为散，饮服方七匕，日三服。
茯苓戎盐汤方：茯苓半斤白术二两戎盐弹丸大一枚上三味。小便不利症状的三种病机分析：小便不利是一个症状，
可见于多种病症，原因亦多样。小便不利日久，多气滞血瘀于膀胱，无能行水。水蓄则气滞，气滞则水不利，利尿则能行气通阳。血瘀亦能令
气滞，消瘀血能行气利尿。小便不利症状的三种治法：滑石白鱼散消瘀利尿止血；蒲灰散消瘀利尿；茯苓戒盐，健脾利尿；蒲灰散方
：蒲灰七分滑石三分蒲灰散，止血消瘀，泄热利尿。蒲黄破恶血利小便，滑石利尿去六腑之涩结，化瘀利窍，泄热利尿。临床治疗血淋
病初期。《神农本草经》曰：蒲黄“利小便，止血消瘀血”。滑石白鱼散滑石二分乱发二分（烧）白鱼二分乱发烧为血余炭，消
瘀活血，通关利窍。滑石白鱼散，散瘀止血，养阴清热利尿临床治疗血淋日久，痛者。《神农本草经》载“主妇人疝瘕，小便不利”。《名
医别录》谓“能开胃下气，利水气，疗淋堕胎”。茯苓戎盐汤方：茯苓半斤白术二两戎盐弹丸大一枚方中戎盐即青盐，性味盐咸寒入
肾，疗溺血、吐血、助水脏、益精气；茯苓，白术，渗淡利水健脾化湿，通淋尿血，渗利水湿。临床治疗血淋日久，腹痛，肤肿者。三方比
较三方治疗不离气血，小便不利，总当行气利水与活血化瘀中求治。滑石白鱼散活血药最重，其次蒲灰，其次戒盐蒲灰散消瘀利尿；治疗血淋
初期热盛者。滑石白鱼散消瘀利尿止血；治疗血淋日久，淤滞而痛盛者。茯苓戒盐，健脾利尿；治疗血淋日久，体虚而肤肿者。第十三条，
脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。13猪苓汤方：猪苓（去皮）茯苓阿胶滑石泽泻各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。脉浮小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。4热伤阴分的小便不利治症猪苓汤治疗水热互结，郁热伤阴之小便不利。猪苓汤病在内热津伤，饮水而不化，水停膀胱，小便不利。阴津伤则不能发汗，而需利小便，治当养阴清热利水为主，故用阿胶、滑石滋阴清热利水，猪苓（去皮）茯苓泽泻通利膀胱以恢复气化功能。猪苓汤、五苓散、栝蒌瞿麦丸比较猪苓汤与五苓散症，见证相类而病机不同。五苓散病症，外感邪气束闭膀胱，膀胱郁热，故微热消渴，气化不行，小便不利，故以利尿通阳化气行水为治。猪苓汤病症，外感邪热伤津耗液，膀胱虚而不能气化，小便不利。故以养阴清热，利尿通阳治。栝蒌瞿麦丸：属于上热下寒，消渴而小便不利。总结：本篇论述消渴、小便不利、淋病的辨证论治。目的在于鉴别三种疾病的病因病机。 |
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