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专家门诊 | 合理用药 | 热点聚焦 | 手术日 | 医学史  胆道外科|姜小清 上周五上午，4月15日，全国肿瘤防治周的第一天。我在每周固定的特需门诊时间看了24个病人，其中就有6例胆囊癌。除了1例比较早期，剩下5例均为晚期，已经不能开刀了，最小的年龄才42岁，最大的年龄也只有66岁。 在我的临床生涯中，诊断过数千例胆囊癌，其中有我本人的同学、亲戚。血的教训历历在目：有的人不听劝告，数年后转化为胆囊癌；有的在术中会诊，诊断为晚期胆囊癌，仅仅活了3个月就走掉了。 胆囊癌到底有多可怕？我认为其恶性程度甚至超过了胰腺癌和肝癌。 这类肿瘤的发展极快，临床上除了切除胆囊后意外发现胆囊癌，早期很难发现；等到发现，基本就是中晚期。中晚期胆囊癌的很少有能存活时间大于5年。 胆囊癌非常容易侵犯到肝脏、门脉或肝动脉，以及转移到周围的淋巴结，胆囊癌的手术难度很大，风险高，我们还发现胆囊癌非常容易发生远处转移，如果手术中发现远处转移了，就不得不终止手术，直接关腹了。总体而言，中晚期胆囊癌的手术切除率很低。 遗憾的是，手术是唯一效果较好的治疗方法。但由于胆囊癌进展迅速，容易侵犯周围脏器、血管以及远处的转移，大部分患者一经发现就已经丧失了接受根治术的机会，预后很差。 胆囊癌对化疗不敏感，目前也没有公认的化疗方案，最常用的是以5-FU为基础或者吉西他滨为基础的化疗方案。但缓解率不高，延长生存时间短，效果也不是很理想。 胆囊癌的放疗效果不是很明确，现在的放疗方法有很多，比如三维适形放疗、伽马刀、射波刀等等，对于那些没有接受根治术的晚期胆囊患者，放疗不能延长他们生存时间。 随着医学的发展，肿瘤的精准治疗，免疫治疗等新兴治疗方法不断出现，但是在胆囊癌的治疗应用中，目前还没有见到有好的疗效案例的出现，我们希望在不久的将来能够在胆囊癌的治疗上有所突破。 除了手术，放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗对胆囊癌的治疗都不理想，胆囊癌的发病率和致死率基本一致。 我认为现阶段胆囊癌是不能治愈的，只能以预防为主，这里的预防不是早发现早诊断早治疗，而是在一旦发现胆囊病变，在它还没有转变成癌症的时候就去治疗，及手术切除。 预防胆囊癌的钥匙：胆囊结石，腺瘤息肉 我仔细询问过胆囊癌病人的病史，他们绝大部分都有共同的特点，——胆囊结石、腺瘤息肉病史，一直保守治疗直至发病。 国内外的研究表明，胆囊癌合并结石的比例在80-100%，从结石角度上看，胆囊结石的患者中有1.5-6.3%发生胆囊癌。大约每100个胆囊结石患者中，会有1个发展成为胆囊癌；在国外也类似，临床上每切除100个胆囊，就会发现1例胆囊癌。 结石对胆囊粘膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般来说，胆囊结石越大发生胆囊癌的几率越高，胆囊结石直径大于3厘米比直径在1厘米以下者，其胆囊癌的危险性增大10.1倍，胆囊结石大于1厘米的患胆囊癌的几率是没有胆囊结石者的29.9倍。 胆囊息肉也会癌变的，教科书上说，胆囊息肉只要不超过1公分，就不需要开刀，但是有研究表明，息肉的癌变与其直径大小无关，对肿瘤来说息肉大小并不是安全的排除指标，直径小于10毫米的息肉仍有可能为恶性。 先从胆结石的病因说起。眼下，国人胆结石的发病率越来越高，这与饮食结构的改变密切相关，主要是生活条件的改善，高饱和脂肪和高胆固醇的大量摄入。当然还有居住环境、体重指数、脂肪肝病史、糖尿病史、胆囊疾病家族史、性别等因素也与胆囊结石有关。 有一组数据或可佐证:在我国新疆克拉玛依地区，18岁以上的常住人口胆囊结石的发病率为15%。这与当地的饮食结构以牛羊肉为主,密切相关。 因为目前有研究发现胆囊癌易感基因有遗传倾向，如果有家族中有人罹患胆囊癌，家系中其他患有胆囊良性疾病的，应当高度重视，及早予以手术切除。 我诊治的胆囊癌患者中，有一对双胞胎兄弟，他们先后发现罹患胆囊癌，听说他们的父亲也是患病去世的，有类似胆囊癌症状，但是当年没有那么好的医疗条件，没有诊断清楚，老人家就去世了。 切除有病变的胆囊对于人体是没有大碍的。但是如果因为胆囊的良性疾病，譬如胆囊结石、腺瘤、腺肌瘤病等，没有及时治疗而发展成为胆囊癌，失去生命，那真是和车祸死亡一样冤枉！ 综上所述，我认为胆囊病变的患者如果能坚持定期随访复查，那么是可以等到一定阶段再去手术切除；如果做不到这一点，我建议还是早开早了事。【全文完】 姜小清 教授、主任医师、博士生导师 第二军医大学东方肝胆外科医院胆道一科主任 第二军医大学胆道肿瘤专病中心主任 平均实施肝胆系统手术约700-800例/年，其中胆道恶性肿瘤手术超过300，肝肿瘤起20O例，完成肝移植超过300例,对于肝门部胆管癌、胆囊癌、肝内胆管癌、壶腹周围癌、肝癌伴胆管癌栓等胆道恶性肿瘤的外科治疗已达到国内外先进水平，提出了计划性肝切除在胆道外科疾病中的应用、第四肝门、改良胰肠端侧吻合等新理念。 近年来科室临床工作重点关注于胆道恶性肿瘤的规范化诊疗制订、推广工作。 |
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