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刘完素“玄府气液说”说了什么(附狐臭病案)

2016-04-19  半点寒心

作者/贠克强


I导读刘完素首倡“六气皆从火化”,他对火热病证内在机转之认识多归于“热气怫郁,玄府闭密,而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也”,这就是“玄府气液”学说。本文作者则扩充了该学说之外延,用于临床,效果可人。

刘完素的“玄府气液”学说


金元医学四大家之首刘完素首倡“六气皆从火化”,而为“火热学术”的开山鼻祖,其理论和实践为明清温病学术形成之滥觞,意义深远。刘氏对火热病证内在机转之认识多归于“热气怫郁,玄府闭密,而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也”(《素问玄机原病式》),这就是刘氏赫赫有名的“玄府气液”学说。


判断火热病机转的工具


《素问?水热穴论篇》云:“肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府……所谓玄府者,汗空也。”可见,“玄府”的本意就是毛窍汗孔,玄者,幽玄细微也。但刘氏对其内涵、外延均予以伸展而广泛化,其言:“然皮肤之汗孔者,谓泄气液之孔窍也;一名气门,谓气之门也;一名腠理者,谓气液出行之腠道纹理也;一名鬼门者,谓幽冥之门也;一名玄府者,谓幽微府也。然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”


刘氏认为,人体任何组织结构以至世间万物,其“气出入升降之道路门户”均为“玄府”。大至皮肤,小至爪牙,皆有物质及信息内外交流的道路门户,这样,“玄府”就广义化而颇具现实客观性以及学术和临床价值。另外,刘氏认为,玄府不仅是气液通行的窍道,而且也是神机出入的门户,此乃对玄府生理意义的进一步发展。


除对“玄府”其范畴和意义有独特的认识和理解外,“玄府气液”学说则是刘氏分析判断火热病证机转的重要工具。不管外感所致,还是内生里热所致诸般病患,如《素问》“病机十九条”所云诸火热病证,刘氏认为,大多皆是阳气怫郁、不能通畅、不得散越、气液不得宣通所致。细读《素问玄机原病式?六气为病》之“热类”和“火类”两篇,文中皆有“腠理闭密,阳气怫郁”“肠胃阳气怫郁” “气液不得宣通” “肠胃怫热郁结,而气液不能宣通” “开发肠胃郁结,使气液宣通” “郁结开通,气液宣行” “热甚郁结,气血不得宣通” “腠理致密而多郁滞,气血难以通利”“因热而玄府郁结宣通,而怫郁无由再作”等如此之语。


而于“火类”篇谈及“目眛”时,刘氏遂明确而比较完整地提出“玄府气液”学说,曰:“若目无所见,耳无所闻,鼻不闻臭,舌不知味,筋痿骨痹,齿腐,毛发堕落,皮肤不仁,肠不能渗泄者,悉由热气怫郁,玄府闭密,而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也,各随郁结微甚,而察病之轻重也。”故刘氏倡导,于火热病证之治疗,需以辛开、凉散、寒泄、苦降、开窍、滑利等方药开通玄府郁结、宣通气液(包括气血、营卫、津精以至神机等)淤滞。


刘氏于此两篇尚举以方药,药如甘草、滑石、葱、豉(对此四味,刘氏尤为推崇,曰:“如世以甘草、滑石、葱、豉寒药发散,甚妙……因热服之,因热而玄府郁结宣通,而怫郁无由再作。病势虽甚,而不得顿愈者,亦获小效,而无加害尔。此方散结,无问上下中外,但有益而无损矣。”)、石膏、知母、黄芩、柴胡、栀子、茵陈等,处方如大小柴胡汤、各承气汤、茵陈蒿汤、陷胸汤(丸)、至宝丹、灵宝丹等。


 “玄府气液”学说意义深远


河间刘守真“玄府气液”学说意义深远,影响巨大,对明清之际温病学术的形成大具启迪之功,为其奠定了理论基础。至今,独有识见之中医以其为指导用于一些温病瘟疫如传染性热病、内伤热证如糖尿病消渴等、其他津液代谢性疾病、病理因素郁(淤、瘀)性疾患以及一些皮肤病、眼病等的临床治疗,效果显著。


笔者认为,“玄府气液”学说和后世成熟起来的“络病学说” “膜原学说”构成孔窍、血络、膜系“三大组织学说”而“三足鼎立”。其中,“玄府气液”学说其病机着眼于各处“孔窍”闭密而热(邪)结不畅,治疗注重宣通,多针对火热病证;“络病学术”立足于各部深处“血络”瘀阻不通,治疗注重活通,多针对久病顽疾;“膜原学术”立足于腐浊之邪郁结“膜原”而枢机不利,治疗注重达通,多针对温病腐秽结积之证。虽然三者治法方药各有所宜,然其治则大略皆为宣达邪浊、活通气血(营卫、津精、神机),皆以升降出入、大气流转、神机畅通为最终目标,此又不得不知矣。


笔者个人受刘氏启发,结合临床,对“玄府气液学说”之外延做了一定的扩充,把“玄府”之定位从“孔窍”推延至“府腔”,认为玄府不通除皮毛表气不透外,肺气郁闭、肺津不布,则为太阴玄府不宣;胆气郁结、三焦淤滞,则为少阳玄府不达;胃气不降、肠腑秘结,则为阳明玄府不通;膀胱经气不舒、水气不利,则为太阳玄府不畅。而“玄府气液学说”于治疗角度上的基本特征就是“宣达”二字。基于如此认识,临床上对于各类疾病,但凡证机属于上述各类玄府不通而致各类病理产物郁(淤、瘀)阻者,不管有无火热之邪,余皆以“玄府气液学说”辨治,效果可人。


另外,三焦玄府和三焦膜原密切相关,膜原为玄府之外膜,玄府为膜原之内腔。三焦玄府不通,久之则郁腐秽浊伏结膜原;邪伏膜原,则玄府因膜闭亦为不通。三焦玄府不通,多时短邪松;邪伏三焦膜原,多时长邪固。宣通三焦玄府,方药多质轻味淡,轻宣淡利,疗程较短;开达三焦膜原,方药多质重味浓,剔逐透拔。


典型病案:宣通升降治“狐臭”


 一大学生,男,患狐臭,刻下双手掌发红,手心出汗,饮食可,二便调,舌暗红、苔白腻积腐,脉弦紧。狐臭之部位为腋下,属少阳经病,其臭味为少阳玄府湿热郁(淤)腐秽浊之气外透所致;此患证机亦合此理。


从中医角度,笔者窃以为患狐臭者本先天少阳玄府不通、枢机不畅之人,而腋下乃少阳最疏松之处,故少阳玄府郁腐秽浊之气遂于腋下透发于外,此实为自体自调功能之表现。而西医手术摘除腋下腺体以治狐臭之法,当为堵塞封闭浊气外透之通道,既不治标又不治本,恐有百害而无一利;摘除了腋下腺体的患者将来极有可能生发少阳经位积聚癥瘕之患。


自然界中但凡有污浊腐秽之地,论其因:一者本有产生源头而又荒于清理涤除,二为开阖不畅、风气郁闭不流通。而人体狐臭之患,其形成之机正同此焉。故治狐臭,正如涤除自然之郁腐秽浊,一者清理郁腐之物,于人体当为清热化湿除秽浊;二者,流通风气,于人体当为宣通少阳玄府并保持三焦升降出入之通畅。狐臭患者,于体质分型虽属先天特禀质,根深蒂固,但只要治法方药对路,医患坚守,假以时日,改变这个先天缺限应该是有可能的。


病因、证机、治则既明,便疏以半个小柴胡汤(用柴夏芩,去草枣姜)合三仁汤化裁以进;交待患者,疗程较长,如无坚守之信念毅力,则取效于一时耳。


患者复诊,言初期仅服5剂药后狐臭味即大减,手掌发红、手心出汗亦减,脉紧之态缓,舌苔积腐缩小。不巧的是,患者后因受外伤而停服中药。但有失有得,在停服中药将及一月里,正有利于临床观察效果。患者自诉,虽然停服一月,但效果一直保持至今。此又是余始料未及的。


附:有读者担心柴夏芩加三仁汤,那方的主体不就是三仁汤么?其实,方之“主体”不可仅以药味定,药量配伍、化裁加减皆可影响药功的走向。


而且理解《伤寒》六经,不能完全按经络解,也不能不管经络。《伤寒》六经是病位和症候(六类)表述,更多的是表述相络属的脏腑症候。从症候部位看,《伤寒》六经部位和《内经》经络有一定的同一性,而六经络属脏腑则是基本相吻合的。

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