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围手术期液体管理是每一个麻醉医生都应当重视的关键环节！ 作者：江波 来源：医学界麻醉频道 围手术期病人的液体管理是十分重要的，因为手术的病人术前要禁食，术后也要禁食，同时还有术中出血失液等问题，故内环境紊乱是十分容易发生的，我们必须要高度重视！
手术病人同时存在几种液体的丢失，通常，我们通过估计或测定各种成分丢失量来实施平衡补液。晶体液中含有小分子的离子，有或没有葡萄糖。胶体液中含有一些分子量较高的物质，如蛋白质和多糖多聚体（如5%蛋白质和6%羟乙基淀粉）。胶体液能在血管内存留3—6h(晶体液仅能存留30min左右)，因而可以更好的维持血浆渗透压。
术中液体管理首先应根据手术范围来评估病人的血管内容量状态。对术前已存在容量不足者，均应在术前予以纠正。皮肤黏膜干燥、尿量减少、心动过速、低血压或神志模糊等都是术前容量不足的表现。此外，对于容量欠缺的患者，应充分考虑麻醉药可能引起的血管扩张、心肌抑制和静脉回流减少，继而导致低血压甚至循环衰竭。
术中液体治疗必须补充以下各部分：
（1） 术前丢失量：
主要是由于禁食导致的液体缺失，一半按照每小时生理需要量与禁食时间的乘积来计算。 每小时生理需要量取决于病人的体重： 第1个10公斤体重（0~10kg）： 4ml/kg 第2个10公斤体重（11~20kg）:2ml/kg 其后的每公斤体重（>21kg）:1ml/kg 例如：65公斤的患者禁食12h，他的总累计缺失量为： 第1个10公斤体重（0~10kg）： 4ml/kg×10kg=40ml 第2个10公斤体重（11~20kg）:2ml/kg×10kg=20ml 其后的每公斤体重（>21kg）:1ml/kg×45kg=45ml 总计=105ml 故术前丢失量为：105ml/h×12h=1260ml 此外，还应加上术前额外丢失量，如呕吐、腹泻或由于发热引起的不感蒸发量增加，将这些与计算所得的术前丢失量相加得术前累计丢失量，其中一半液体应在术前予以补充，剩余部分于手术开始后2~3h补充完毕。
（2） 术中液体丢失量：
手术创伤可导致第三间隙液体丢失与蒸发性液体丢失。第三间隙液体丢失是指液体转移至无功能间隙或者隐性间隙内。而术中液体蒸发量则取决于手术暴露时间的长短与暴露面积的大小。术中应根据手术创伤的大小来估计所需补液量。 小创伤手术：4ml/(kg·h) 中创伤手术：6ml/(kg·h) 大创伤手术：8ml/(kg·h)
（3） 失血量：
正如前文所述，晶体液输注后迅速与血管外平衡，只有三分之一所输液体能留在血管内，因此，每失1ml血需3ml的等张平衡盐溶液来补充。 补液的同时，术中应继续监测心率、血压和尿量[正常为0.5~1.0ml/(kg·h)],并以此来指导进一步的液体治疗。对清醒患者，容量不足生理表现为代偿性的血管收缩与心动过速。通过机体的代偿，可以掩盖血容量的缺失，直至丢失量达到血容量的10%~20%。而麻醉可以减弱或抑制这些生理反射，从而使术中容量评估愈发复杂。
（4） 麻醉因素导致血管扩张引起的相对血容量不足
麻醉药物可引起不同程度的血管扩张，导致有效血容量减少。为了维持循环稳定和组织灌注在正常范围，应根据不同个体、麻醉方法和药物，评估容量不足的程度，及时补充晶体液和胶体液以维持有效循环血量。若单纯采用晶体液补充，需要量可能比较大，同时也可能导致术后组织水肿，在想要达到相同扩容效果时，胶体液更为快速和有效。术中补液有效对抗手术创伤可能引起的损害，保证了组织灌注满意和器官功能正常。应尽量避免补液不足引起的隐匿性低血容量以及补液过多引起的外周组织水肿和心功能不全。围手术期液体管理是每一个麻醉医生都应当重视的关键环节。 |
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