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《中国医学论坛报》2004年6月24日
从症状学特征谈关节炎的鉴别诊断
杨岫岩（中山大学附属第一医院风湿免疫科）
关节疼痛是很常见的临床症状。由于国内多数临床医生未系统地学习风湿病学知识，许多临床医生无法鉴别各种关节炎。不少人错误地将关节炎简单地分为所谓“风湿性”和“类风湿性”两大类，把许多骨关节炎、血清阴性脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”。有些医生，一遇见关节炎，就给予静脉滴注大剂量青霉素，其中加入地塞米松10mg，连续几天至十几天，结果关节肿痛消失了，即认为该关节炎对青霉素有效，诊断为“风湿性关节炎”，并继之再错误地长期注射长效青霉素。这是基层医院治疗关节炎普遍存在的现象。为了帮助广大基层医院的医生和大医院的非风湿科医生提高对关节炎的认识，应《中国医学论坛报》邀请，从症状学的特征，来讨论关节炎的鉴别诊断。
晨僵现象与关节痛的昼夜规律
晨僵现象与关节痛的昼夜规律，在关节炎的鉴别诊断中非常重要。晨僵者往往主诉下半夜或/和早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻。晨僵现象持续时间，短则十几分钟，长则大半天。 有明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。 骨关节炎多无晨僵，特殊类型的骨关节炎（手指出现Heberden结节和Bouchard结节者）和出现继发性滑膜炎时可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。非风湿病的疼痛（如外伤、神经性疼痛等）一般无晨僵。 明显的晨僵现象和夜间疼痛者，往往提示疾病处在活动期，是使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）和/或小剂量激素（泼尼松≯10mg，早上8AM口服）的指征之一。值得一提的是，解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服一剂长效的非甾体抗炎药。
关节肿胀
关节肿胀提示疾病活动期。按压有波动感提示有关节腔积液。手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚，关节肿胀可见于各种炎症性的关节病变，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎的下肢大关节、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。 肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方，提示肌腱骨附着点炎症，是脊柱关节病（如强直性脊柱炎、反应性关节炎等）的特征。
疼痛与活动的关系
活动后症状减轻，提示自身免疫介导的炎症性病变。活动后症状加重，则提示是退行性病变（如骨关节炎）或机械性因素（如椎间盘突出）导致的疼痛。 关节疼痛休息不能缓解，长时间不活动反而更痛或僵硬，则提示免疫介导的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病。骨关节炎的疼痛则多发生在活动时，如行走、上下楼梯、爬坡等症状加重，休息后好转。
关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系
关节肿痛超过6周者，需要考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎。继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周，少数严重者也可超过6周。 红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的。风湿热的多关节炎呈游走性。所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛的关节持续数小时～数天后，自然消退。 需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的，可以是“今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周～数月，而局部X线照片往往阴性。许多非风湿病专科的医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀性”的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。
年龄与性别
青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎；青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征；中老年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见。40岁以后起病极少强直性脊柱炎。生育年龄女性极少痛风，因为雌性激素可以促进尿酸排泄，因此女性痛风主要见于更年期以后。中年女性主诉浑身疼痛，需考虑到纤维织炎。
病变部位
1．中轴骨关节： 累及脊柱的风湿病主要是血清阴性型脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、骨关节炎等。 强直性脊柱炎：主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎、腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限；胸椎受累早期胸闷、胸痛，后期表现为胸廓活动度下降；骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键。但由于骶髂关节在平时是不活动性关节，多数骶髂关节炎仅表现为轻度的酸胀或胀痛，较少成为病人的主诉。多数强直性脊柱炎就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或跟痛，临床医生在给病人申请放射学检查时，往往是只注意检查主诉的疼痛部位，而忽略了骶髂关节。结果病人花了不少钱，照了许多片（包括X线平片、CT、MRI等），却不能确诊。因为强直性脊柱炎在起病初的几年内，这些部位多无明显的放射学改变，或仅表现出轻度骨质增生。有放射学改变的骶髂关节炎却由于不够成病人的主诉，而被临床医生忽略。这是强直性脊柱炎常常被误诊和漏诊的主要原因之一。 脊柱骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。 外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱出、压缩性骨折等。少见的脊柱疼痛病因包括脊椎结核、肿瘤等，病人一般有原发病的相应表现和反射学的改变。
2．上肢关节： (1) 手部： 类风湿关节炎：常累及腕关节、和近端指间关节，早期一般不累及远端指间关节，为了方便年轻医师掌握类风湿关节炎的临床特征，我们在教学中常将这三组关节称为类风湿关节炎的“靶关节”，因为90％以上的类风湿关节炎或迟或早会累及这三组关节的至少一组。受累的指间关节呈梭形肿胀，后期关节变形、脱位可出现掌指关节的尺侧偏斜、手指的天鹅颈畸形等。 骨关节炎：手指的骨关节炎则主要累及远端指间关节（Heberden结节）、近端指间关节（Bouchard结节）或第一腕掌关节，极少累及掌指关节和整个腕关节。受累的指间关节在关节背面两侧出现结节样改变。 银屑病关节炎：也常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变。 另外，系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。
(2) 肘关节 单独一个肘关节疼痛，多考虑网球肘，在其肱骨外上髁有一明确定位的压痛点。各种风湿病都可累及肘关节，但很少单独累及肘关节。
(3) 肩关节 单独一个肩关节疼痛，多考虑肩周炎。其它各种风湿病都可累及肩关节，但很少单独累及一个肩关节。青少年双肩关节疼痛，多注意强直性脊柱炎；老年的双肩关节疼痛，要注意风湿性多肌痛。
3．下肢关节： 青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节。
(1) 髋关节 最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，而导致强直性脊柱炎致残最关键的关节也是髋关节。对于已确诊的强直性脊柱炎，需要询问和追踪髋关节的症状，以及必要的反射学检查，有髋关节损害的强直性脊柱炎，在治疗用药方面需要更加积极一些。在青少年男性以髋关节疼痛为主诉者，首先要注意强直性脊柱炎，注意寻找其他的支持点，如查HLA-B27、其他关节或脊柱的症状、晨僵现象等等。对于单个髋关节病变者，更要注意髋关节结核，髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。临床上不时会遇到一些单个髋关节病变者，很难鉴别诊断，是结核性还是免疫性。关节镜检查虽然很有帮助，但也常见一些病例做完关节镜检查后，关节镜操作者和病理科均无法明确判断是否结核。此时，还有2个方面可以参考，一是髋关节MRI检查，如果周围软组织明显肿胀者，支持结核；二是密切随访，1～3个月内有明显的放射学损害进展者为结核。激素治疗等原因可引起股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死者，多主诉髋关节不适，而疼痛多不严重。
(2) 膝关节 膝关节疼痛很常见，几乎所有的关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。
(3) 踝关节和足跟 各种风湿病都可累及踝关节。而足跟的骨刺样疼痛在老年考虑骨质增生，在青壮年考虑血清阴性脊柱关节病。
(4) 跖趾关节 第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。
4．全身性疼痛：
全身关节肌腱疼痛，而一般体检和实验室检查阴性，应考虑纤维织炎，多见于女性、有特异性的压痛点，常伴有睡眠欠安、主诉甚多等症状。全身骨骼疼痛者注意多发性骨髓瘤或转移癌。老年人全身疼痛，伴有血沉和C反应蛋白显著怎搞者要注意风湿性多肌痛。骨关节炎和类风湿关节炎等风湿病也常出现全身多关节肿痛。
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