| 4B超在辅助生殖相关手术中的应用 4.1 卵巢相关手术 4.1.1 B超引导下经阴道穹窿卵巢穿刺取卵术在IVF-ET中, 取卵是关键问题。从最初的开腹取卵到切开子宫直肠陷凹取卵和腹腔镜取卵, 取卵方法经历了一系列变化。由于腹腔镜操作复杂, 价格昂贵, 同时高浓度的CO2 是否影响卵子的存活力尚不确定, 因此, 经腹腔镜取卵已明显减少。B 超引导下经阴道穹窿穿刺取卵术的穿卵成功率高, 并发症相对少, 卵子回收率相对较高,并且操作简单、超声图像清晰、手术时间短、费用低, 现已成为实施IVF-ET的首选取卵方法[29]。 4.1.2 经阴道超声未成熟卵泡穿刺术治疗多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)据报道[30], 在无排卵性不孕症中, PCOS 约占75%。PCOS是一种集合了多病因、累及多系统的慢性内分泌紊乱性疾病, 其病因尚未完全阐明, 临床表现高度多样,如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素、囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等, 其诊断标准尚未完全统一。 目前, 已有研究表明[31,32],超声下经阴道未成熟卵泡穿刺术(transvaginalimmaturefollicleaspiration, TV-IMFA)联合促排卵治疗能改善PCOS 患者内分泌状况及对促排卵药物的反应性, 增加难治性PCOS的排卵和受孕机会并防止卵巢过度刺激的发生。有学者总结TV-IMFA治疗PCOS的主要机制为[31,33]:①卵泡抽吸将未排卵卵泡内的卵泡液吸出, 可减少或消除原卵泡中高雄激素水平对卵巢功能的影响; ② 破坏了卵泡膜和间质细胞, 使雄激素合成降低, 使雄烯二酮转化为雌酮的量减少, 解除对FSH的负反馈抑制; ③使卵巢白膜形成多处穿刺孔, 减小排卵阻力。结合TV-IMFA技术经阴道穿刺, 手术本身创伤小, 风险小, 对卵巢几乎没有大的损伤, 术后不易造成盆腔粘连等优点, 故TV-IMFA方法为难治性PCOS 患者的治疗提供了新的思路和途径[33]。 4.1.3 B超引导下经阴道穿刺引流术治疗卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) OHSS是ART诱发排卵过程中常见的医源性并发症, 总体发生率约为23.3%[34]。该病与hCG诱导排卵使过多卵泡受刺激有关, 具体发病机制不明。临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、体质量增加, 重度OHSS 患者出现卵巢增大、胸腔积液、腹水、呼吸困难, 同时伴低血容量休克、水电解质紊乱、氮质血症, 也可引起血液滞度增加, 凝血功能障碍甚至血栓形成等[35]。因此当患者出现腹胀、不能平卧、呼吸急促、下肢或会阴肿胀等明显临床症状时, 必须采取B超介导经阴道穿刺引流术来缓解患者的症状, 避免病情的恶化。这种方法可降低卵巢的张力, 同时可减少卵巢内血管活性介质的形成, 降低进入血循环的雌二醇(E2)水平, 并可迅速减轻患者腹部的张力, 缓解腹痛症状, 减轻腔静脉受压, 同时呼吸功能得到改善, 并可避免多种严重的并发症, 因此B超介导经阴道穿刺引流术是治疗OHSS的有效方法之一[36,37]。 4.2胚胎相关手术 4.2.1 B超引导下的胚胎移植术胚胎移植(ET)是ART 最后一个重要环节。最佳的ET 方法和胚胎放置于子宫腔的位置是影响妊娠率的关键因素。超声引导的ET 可以在移植前测量子宫宫体-宫颈的角度, 相应地弯曲导管可以减少插管困难并确保对子宫颈管和子宫内膜的创伤降到最低。同时, 可以让临床医生看到ET 导管尖部以及确切的胚胎沉积位点, 显示胚胎推注的全过程, 这将有助于提高临床妊娠率[38]。 对胚胎放置于宫腔的最佳位置尚存在争议，Pope等研究表明[39],胚胎沉积离子宫基底部每多1 mm, 临床妊娠率就高出11%, 当移植导管的尖部放置于接近子宫腔中部时, 着床率和妊娠率都最高。 最近, 刘西茹等通过对新鲜胚胎移植的232个周期的回顾性研究指出[40], 胚胎距宫底的位置占宫深的比例在1/5~3/5之间, 可获得较高的临床妊娠率。 4.2.2 阴道B超介导下的多胎妊娠选择性减胎术 随着诱发排卵药物的日益丰富和ART 的不断发展,多胎妊娠作为治疗过程中的并发症之一, 其发病率逐渐增高。对于三胎及以上的多胎妊娠, 在孕早期经阴道行减胎术, 既可达到预期的生育目的, 又可改善妊娠结局, 降低母婴并发症的发生率[41]。 自20世纪80年代Kerenyi等开始实施减胎术[42], 20 多年来此项技术得以不断完善和发展。多胎妊娠减胎术包括经腹部和经阴道2种途径,以经阴道减胎术最为常用[43]。其穿刺方法主要分为单纯胚胎组织抽吸法, 药物注射法以及抽吸联合药物注射法。乔杰等通过临床研究建议[44], 对于妊娠<7 周前的多胎妊娠可用单纯胚胎组织抽吸法,妊娠7~9周者可采用抽吸联合药物注射, 妊娠>9周者可采用药物注射法。目前, 诸多报道均证实[41,43-45],阴道B超介导下多胎妊娠选择性减胎术具有较高的手术成功率, 并肯定了该手术的推广价值。 5 结语 B型超声检查操作简便, 高效经济, 无创伤, 定位准确, 可多角度实时显像进行动态观察, 对疾病的诊断具有高度的敏感性、特异性和准确性, 已成为临床不可缺少的检查方法。在ART 中, B 超的广泛应用极大地改善了治疗效果, 减轻了患者痛苦, 提高了临床妊娠率。因此, B 超在辅助生殖领域有着不可替代的重要地位。 参考文献: [1] 张寅. 人类辅助生殖技术的临床研究进展. 国际生殖健康／计划生育杂志, 2012, 31(2):108-14. 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