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致力于中医尤其是中医民间的成长和传承 每天陪伴中医人成长 第 39 期 作者 / 李云辉 梁峰 天津中医药大学 编辑 / 冰无双 ⊙ 校对 / 钱秀华 I导读：中医学的精髓辨证论治肇始于《伤寒杂病论》，其理、法、方、药完备，且理论联系实际，对当今中医理论与临床的发展仍然起着不可替代的作用。从《伤寒论》和《金匮要略》原文出发，分“擅用峻剂，中病即止”、“相反相成，共奏其功”、“重视煎服，随证取之”三方面分析张仲景临证用药特点，体现张仲景于药物加减变化、配伍组合中辨证论治之特色，冀为进一步挖掘仲景学术思想奠定基础。 中医学的精髓辨证论治肇始于《伤寒杂病论》，其理、法、方、药完备，且理论联系实际，对当今中医理论与临床的发展仍然起着不可替代的作用。本文从《伤寒论》和《金匮要略》原文出发，分析张仲景临证用药特点，为进一步挖掘仲景学术思想奠定基础，同时为临床辨证用药提供一定的指导。 擅用峻剂，中病即止 仲景在辨证治疗用药中，善于使用峻烈之剂，其于配伍、服法、剂型等多方面显示其应用峻烈之剂之巧妙。 仲景使用峻剂，常汇聚峻药于一方，以达祛邪之目的。如十枣汤为峻下逐水之剂，其汇集峻下逐水药于一方，甘遂、芫花、大戟，皆辛苦气寒，而秉性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣，仲景嘱之清晨空腹服之，更增其效，为防其峻下伤正，仲景又于一派峻下逐水药中加入肥大枣以顾其中气，并以“十枣汤”名之，体现其峻下而不伤正之意。 峻烈之剂，病情轻重有别，其用量、配伍不同。麻黄汤为发汗之峻剂也。对于伤寒表实证，卫阳郁闭，其以麻黄与桂枝相须为用，峻发其汗，以发散在表之寒邪，以通在表之阳郁。大青龙汤证阳气郁闭程度较麻黄汤为重，大青龙汤以麻黄汤重用麻黄，加石膏、生姜、大枣组成，其方中麻黄用量较麻黄汤多一倍，以加强外散风寒，开郁闭之表之功，而对于太阳病表郁之轻证者，麻黄汤峻汗太过不宜用之，然又需麻黄汤之发汗解表通阳之功，故仲景减其用量，以麻黄汤与桂枝汤合方而用，设桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，微发其汗以解在表之阳郁也，其虽为峻汗之剂然用量较轻。 调胃承气汤、小承气汤、大承气汤三者相比虽有和、缓、峻之别也，然此三方皆为峻下之剂也，皆为邪热与燥屎搏结于肠腑而设也，随其轻重缓急、疾病阶段之不同，其用法用量亦各有特点。调胃承气汤为燥热与糟粕初结，其由炙甘草、大黄、芒硝组成，而不用枳实、厚朴，大黄亦不需先煎，硝黄同用，“温顿服之”，峻下邪热软坚通便，云“以调胃气”者，妙在炙甘草，炙甘草既护脾胃中气，防其峻下伤正，又缓硝黄峻下使其留于胃而清胃热润胃燥也；燥热与糟粕互结阶段，其气滞重而燥热浅，故小承气汤以大黄、厚朴、枳实组成，而不用炙甘草与芒硝，其大黄亦不后下，其通腑之力较调胃承气为强，而枳实、厚朴、大黄之用量又较大承气汤之用量小，故谓之小承气，并指出“若更衣后，勿服之”，中病即止以防伤正；而大承气汤用之于燥热与糟粕结聚阶段，“审之大满大实，坚有燥屎，乃可投之”，大黄、枳实、厚朴、芒硝同用，且用量重，且大黄后下取其气锐而行速，峻下其热结，不用炙甘草者以防其缓而碍其急下也，急下以存阴，以下为补也。 抵当汤与抵当丸、大陷胸汤与大陷胸丸、大黄虫丸皆为峻下之剂，然其病势、病位不同，其虽皆为峻剂，然剂型不同也。抵当汤与抵当丸皆为蓄血而设，针对瘀热互结于下焦，其病势不同，抵当丸证其病势较缓，取“丸者，缓也”，以抵当丸峻药缓图；病势相对较急者，取“汤者，荡也”，抵当汤荡涤互结之瘀热；大陷胸汤与大陷胸丸皆为水热互结而设，然其病位不同，大陷胸丸证其病位偏上，故以大黄、甘遂、芒硝泻热逐水，又加葶苈子、杏仁以通利邪结之偏上，然又加白蜜之甘缓，制成丸剂其性更缓，温顿服之，取峻药缓图，以缓下其郁结；而病位相对偏下者，则以大陷胸汤之大黄、甘遂、芒硝，大黄后下，不使其气锐而下行也，而作用于胸腹也，泻热破结，攻逐水饮。大黄虫丸亦为峻下之剂也，其为虚劳干血而设，其不用汤而用丸者，取其缓中补虚，祛邪而不伤正也。 峻烈之剂，易伤正气，仲景在使用峻剂之同时不忘通过配伍、服法、禁忌等固其正气。如在麻黄汤中指出不需啜粥以助药力，以防过汗而伤正；在使用大青龙汤峻汗之同时，不忘加重炙甘草之用量，并加生姜、大枣之味以和中，既防过汗伤及脾胃之中气，又以此以滋汗源，使其虽峻而峻中有缓，并于其服法指出，“取微似汗”，“汗出多者，温粉粉之”；又如仲景明确指出，对“疮家”“淋家”“亡血家”“衄家”以及表虚自汗者等麻黄汤均皆禁用。 《伤寒杂病论》在使用峻剂治疗郁证的过程中，非常注重中病即止，扶助正气。如大承气汤方后有云“得下，余勿服”，小承气汤方云“勿令至大泄下”，又如桂枝汤方后云“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除”，大陷胸汤方后云“得快利，止后服”。如此之言在多方中均有论述，中病即止以防伤其正气。 相反相成，共奏其功 相反相成法是一种中药方剂配伍的原则与方法。其目的是在一定的药味品种、制备工艺和剂量关系条件下，将寒热、补泻、散敛、润燥、升降、刚柔、动静、表里、上下、苦辛、气血、阴阳及相杀、相畏、相恶等性味和作用特点及配伍关系相对立的药味配伍在同一方剂中，以期提高或调整方剂的整体功能，减少不良反应。仲景在治疗辨证用药中，常采用此配伍方法，以提高药物的整体疗效，减少不良反应的出现，其相反相成主要体现为寒热并用，升降并用，峻缓结合、补泻兼施等多方面的内容。 寒热并用可见于多种情况之下，有去性而取用者，如麻黄连轺赤小豆汤用辛温之麻黄、生姜与寒凉之连轺、赤小豆、生梓白皮等药合用，相反相成，去麻黄之辛温之性而取其宣散之用，宣散在表之郁阳，清利在里之湿热郁结；大黄附子汤以辛热之附子、细辛与苦寒之大黄相伍，大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性去而走泄之性存也，可共奏温下之功也；有少佐而增效防变者，如桃核承气汤于大量苦寒、咸寒的清热活血药中加辛热通阳之桂枝，使通阳理气与活血化瘀相辅相成，既增泻热化瘀之功，又防大量苦寒、咸寒之品寒性凝滞而有碍祛邪；木防己汤以木防己、石膏治疗饮热结聚之时，又少佐辛温之桂枝，则可通阳行气助化水饮，又防其寒凝而不通也；亦有寒热并用，各行其道者，如附子泻心汤以大辛大热之附子与大苦大寒之大黄、黄连同用，附子辛热以助在表之阳虚，大黄、黄连苦寒以泻在内之热痞，寒温并用，各行其道，各奏其功；大青龙汤以辛温之麻黄、桂枝与石膏同用，麻黄桂枝辛温以开在表之郁闭，石膏辛寒以清在里之郁热，寒温并用，解表清里，相反相成也。 升降并用，多用于恢复脏腑之气机升降失调，如四逆散以柴胡之升配伍枳实之降，相反相成，以调肝之疏泄；半夏泻心汤以辛开散结之半夏、生姜与苦降之黄芩、黄连并用，以复脾胃升降之机；麻黄汤以麻黄之升散配伍杏仁之苦降，升降并用，以复肺气之宣降；小柴胡汤以柴胡与黄芩配伍，升降并用，以调理少阳之枢机，使其升降有常。 峻缓结合，多取其峻缓并用以防伤正之作用，如十枣汤以峻下逐水之甘遂、芫花、大戟与甘缓之大枣同用，相反相成，既达峻下逐水之功，又能减其峻烈之性，固护正气。葶苈大枣泻肺汤以峻烈之葶苈子泻肺下气，破水逐饮，伍以甘缓之大枣，可缓葶苈之峻猛，使泻肺逐饮而不伤正；又如大黄蟅虫丸以峻烈之大黄、水蛭、虻虫等与甘缓之甘草、芍药、地黄同用，并炼蜜为丸，峻药缓用，相反相成，扶助其正气而又能通其瘀，去其闭也。 补泻兼施，多用于虚实夹杂之证也，如风湿于表而兼有表虚者，防己黄芪汤以防己祛郁表之风湿，黄芪、白术、甘草益气固表，相反相成，补泻兼施，虚者补而郁者散也；脾阳虚水停者，水停为标，脾虚为本，茯苓桂枝白术甘草汤健脾与利水共用，补泻兼施，水郁可解而脾气以复。 重视煎服，随证取之 仲景用药非常重视药物之煎服方法，所列之方均详细记载其煎药服药之方法以及服药的注意事项等，以使药物发挥最好的效果，以达到治疗的目的。 在煎药方法上，仲景根据药物之性味功效之不同，采用灵活的煎药方法，以适应临床病证之需要。 首先，煎药有先下后下之别，其取效有不同也。如麻黄汤、大青龙汤等煎药时多以先煎，因麻黄之发汗之力较强，先煎以去峻烈之性也，已达到“覆取微似汗”，防止其过汗伤正之目的；栀子豉汤先煮栀子，以去其清下之性，与淡豆豉同用以使其作用于胸膈，发挥清宣作用；栝楼薤白桂枝汤先煮枳实厚朴以防止其气锐而走下，而使其作用于胸中以解心中之痞气也；大承气汤大黄以后下，取其气锐而下行之性，以其肠中痞满燥实俱重需要峻下以除其燥实也。 其次，有不煎而入药，取其气而薄其味也。如十枣汤之芫花、甘遂、大戟，捣筛为末而不煎，而以肥大枣煮之冲服，瓜蒂散之赤小豆、瓜蒂，杵为散而不煎，而以香豉煮汁以和散，此二者皆为取药之峻烈之气，而使其作用于上而不走于下也；大黄黄连泻心汤之大黄、黄连不煎而以“麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓”，亦取大黄、黄连之气而薄其味，使之有利于清上部之无形邪热之痞塞，而不泻下里实也。 在服药的方法上，仲景亦根据病证、病势之不同采用不同的服药方法。 首先，欲直达病所者，多以先食而服或空腹服。如桃核承气汤，其病位偏下，热结膀胱，为直达病所，先食温服；鳖甲煎丸，疟病迁延日久而结为疟母，偏于胁下，将成负固不解之势，须以急治，以鳖甲煎丸直达病所，故空心而服；十枣汤，其病位在胸胁，欲直达病所以峻逐水饮故于平旦温服之。 其次，服药次数依证而定，以知为度。服药次数有“日三服”、“日二服”等的不同，对于实证及病情较急者，则采取顿服的方法，如抵当汤、抵当丸、大陷胸汤等，且以下为度，不下者，可更服。对于麻黄汤则采取一日多次进服的方法，以覆取微似汗为度。 第三，服药剂量以体质不同而变。如十枣汤，强人服一钱匕，羸人服半钱；白散方，强人半钱匕，羸者减之；小青龙加石膏汤，强人服一升，羸者减之，小儿服四合；大黄附子汤通常为“以水五升，煮取二升”，若强人则“煮取两升半”。 第四，服药溶剂各有不同。如五苓散和白散方以白饮和服，皂荚丸以枣膏和汤，大黄虫丸以酒服之，然其溶剂虽各有不同，皆以提高药物的疗效，减少其不良反应为目的。 结语仲景在用药过程中，用药精当而灵活，切合临床实践，且临床疗效确切，遵“观其脉症，随证治之”之宗旨，于药物加减变化、配伍组合中体现其辨证论治之特色，其诸多用药方式与特色对现代临床辨治用药有重要的指导作用，值得进一步深入挖掘与探讨。 |
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