特别策划 ▎让基层医生最发怵的急症--过敏性休克

初次皮试阴性，次日再用青霉素发生过敏性休克

患者，女，22岁，咽痛伴发热来诊。自述2 d前咽痛、发热，无鼻塞流涕和腹痛症状。查体：T 39.8℃，P 104次/min，R 24次/min，BP 100/70 mmHg，初诊为上呼吸道感染。经皮试阴性后，给予青霉素800万U加入100 mL生理盐水中静脉滴注，次日因症状未见好转而再次来诊。查血常规示WBC 7.4×109/L，N 0.76；胸片两肺纹理增强，似有斑片状阴影；T 39.6℃，P 104次/min，R 24次/min，BP 98/68 mmHg，继续给予同一批号青霉素800万U加入100 mL生理盐水中静脉滴注。静脉滴注后约10 min，患者突然出现胸闷、气短、面红耳赤、四肢冰冷，脉搏细弱，约120次/min，血压降到75/52 mmHg，考虑为青霉素所致的迟发过敏性休克。立即停药，吸氧，并皮下注射肾上腺素0.5 mg，静脉滴注地塞米松、维生素C等液体，约15 min后症状逐渐缓解。

 

【案例分析】

过敏性休克是典型的Ⅰ型变态反应，由IgE所介导，发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，可于短期内发生剧烈的全身过敏反应。

疾病特点

①通常情况下过敏性休克常突然发生且很剧烈，需要及时处理，否则可危及生命；

②理论上任何药物都可以导致过敏反应，包括抗过敏性休克药物；

③由于过敏性休克涉及多数组织和器官，严重者可造成呼吸道阻塞或血管扩张、血压下降而致命；

④其临床表现与程度，依据机体反应性、抗原进入量及途径等有很大差别；

⑤由于处于过敏性休克时，患者的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原，故治疗本症时用药切忌过多、过滥。

本案例的启示

本例患者为青霉素过敏，实际上青霉素引起的过敏性休克多呈闪电样发作。文献报道50%出现于给药后5 min内发作，10%出现于30 min内发作，该患者却在第2天静脉滴注时出现青霉素过敏性休克，相对少见。

 

分析原因可能是由于青霉素过敏主要是其所含杂质所致，在药物保存过程中容易产生一些导致过敏的物质，首次青霉素输注不发生过敏，可能第2次输注出现过敏反应，尤其是针对感染性心内膜炎等需每日持续输注大剂量青霉素的患者，过敏反应的发生率增加，更应引起关注。

 

另外，虽然该患者自述既往无青霉素过敏史，前后2次使用的青霉素均为同一厂家同一批号的产品，但还是发生过敏，为了查明过敏反应的原因，应对溶解药物的生理盐水进行质量复测，若各项指标均合格，提示药物使用过程中，要关注生产厂家、批号、溶媒，甚至环境温度等相关因素。有研究表明，随环境温度的升高，过敏的发生也随之增多。

 

提醒临床医务人员在使用青霉素时，除进行皮试外，还应重视其迟发的过敏性休克。对皮试阴性者，用药过程中也不能掉以轻心，注射后还得要求患者留在注射室观察一段时间，以防意外。

知识拓展

过敏性休克的早期识别及临床处理

早期识别过敏性休克的临床特点主要是有休克表现，即血压急剧降到＜80/50 mmHg，患者出现不同程度的微循环及意识障碍。另外，在休克出现之前或同时常伴随与过敏相关的症状。

皮肤黏膜表现

 

往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声嘶，甚而影响呼吸。

 

呼吸道阻塞症状

 

是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于呼吸道水肿、分泌物增加，加之喉和(或)支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀，以致因窒息而死亡。

 

循环衰竭表现

 

患者先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心搏骤停；少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死。

 

意识改变

 

患者往往先出现恐惧感、烦躁不安和头晕，随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失，还可以发生抽搐、肢体强直等。

 

致死原因

 

因过敏性休克而猝死的主要病理改变为急性肺淤血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血，镜下可见气道黏膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%的死亡病例伴有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。

 

重点提示：需强调的是，过敏性休克属于临床诊断，需要立即采取治疗措施，治疗前没有实验室检查以帮助确诊，一般来讲，根据接触抗原后数分钟即发生的累及多个系统的全身过敏反应即能够确诊。本病发生很快，因此必须及时作出诊断。凡在接受(尤其是注射后)抗原性物质或某种药物，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以用药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能。

紧急处理

过敏性休克的治疗必须当机立断，不失时机地积极处理，抢救的关键在于尽早尽快地进行一切必要的措施，灵活掌握处理方法也很重要。

 

迅速脱离可能的过敏原：患者必须躺平，使头部处于低位，注意保持呼吸道畅通。

肾上腺素的应用：立即皮下或肌内注射1∶1 000肾上腺素0.2～0.5 mL或0.02～0.03 mL/(kg·次)。肾上腺素肌内注射的安全性已明确，鼓励医师使用肌内注射，注射5 min内若症状不改善或病情更趋恶化，则可重复用药。抢救此症及重症哮喘等非心脏停搏患者时，常规静脉注射1 mg肾上腺素的用法已禁用；适当浓度的溶液(1∶10 000或更低浓度，但绝不是1∶1 000)静脉注入可用于立即有生命危险的严重休克患者，但应由有经验的医师决定，并在心电图的监测下进行。

 

急救现场可使用肾上腺素自我给药装置。肾上腺素能通过β受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过α受体效应使外周小血管收缩，还能对抗部分Ⅰ型变态反应的介质释放，是救治过敏性休克的首选药物，多数患者休克症状在半小时内可逐渐恢复。若休克持续不见好转，应及早静脉注射地塞米松10～20 mg，或琥珀酸氢化可的松200～400 mg，也可酌情选用一批药效较持久，不良反应较小的抗休克药物，如去甲肾上腺素、间强胺等血管活性药物。

 

静脉滴注晶体溶液：强调尽早给予足够的静脉液体，首剂补液500 mL可快速滴入，成人首日补液量一般可达4 000 mL，可选择输晶体或胶体溶液，提倡优先选择输晶体溶液。对于一些被蜇伤后过敏的患者，如距离蜇伤时间不久，估计毒液尚未完全扩散，应尽快用止血带紧缚受伤肢体的近心端，以减缓吸收和限制有害毒液扩散的速度，也可考虑受蛰的局部以0.005%肾上腺素2～5 mL封闭注射，但此法可引起末梢肢体坏死，故远端肢体封闭注射应慎用。

 

呼吸困难的处理：出现呼吸困难或发绀时，可尽早给予氧气疗法，必要时进行人工通气。部分患者表现为急性严重支气管哮喘或喉头水肿，需注意识别。如正在服用β受体阻滞剂等药物可能会加重过敏后反应，并对肾上腺素治疗有一定的抵抗作用。由于处于过敏休克状态，患者过敏阈值甚低，故用药种类尽可能减少。

 

最需强调的是，糖皮质激素发生作用较慢，因而抢救过敏性休克时，不能只依赖这一类药物。

 

支气管严重痉挛的处理：出现支气管严重痉挛时，应考虑使用肾上腺素、糖皮质激素、支气管扩张剂等，及面罩给氧或气管插管进行机械通气以缓解症状。尤其强调的是，应及时发现和识别急性喉头水肿，迅速给予肌内注射1∶1 000肾上腺素0.2～0.5 mL，也可快速静脉滴注甘露醇，以缓解症状；气道梗阻严重者和在院外急救时，可考虑进行现场环甲膜穿刺术，或气管插管及经皮气管切开术，以迅速解除气道梗阻。

 

急性过敏性肺水肿的处理：出现急性过敏性肺水肿，在应用肾上腺素和糖皮质激素等抗过敏治疗的基础上，可考虑应用氢溴酸东莨菪碱或阿托品等抗胆碱能药物，以减少肺部的渗出。还要注意内窒息(大量泡沫痰充满肺部，造成以通气障碍为主的类似窒息表现)的早期识别和正确处理，及时给予气管插管和呼吸末正压通气，迅速解除肺内泡沫对通气的影响。如气管插管内涌出大量血水，需除外毛细血管渗漏综合征，慎用白蛋白，可考虑给予长链羟乙基淀粉堵漏。心源性者可考虑吸氧，静脉注射吗啡、呋塞米、毛花苷C及血管扩张剂等药物。

 

低血压的处理：出现低血压时，应根据不同病理生理进行处理，容量不足者应立即快速补液；升压药效果不好者需除外周围血管麻痹和应激性心肌病；合并急性进行性肝肾等重要器官功能衰竭者，可进行脏器功能支持及血液净化治疗。

 

抢救过敏性休克的关键在于早期识别，立即皮下或肌内注射1∶1 000肾上腺素0.2～0.5 mL或0.02～0.03 mL/(kg·次)，必要时可低浓度静脉输注，绝不能采用过去提倡的1 mg肾上腺素静脉推注。还需强调的是，肾上腺皮质激素发生作用较慢，只能作为抢救过敏性休克的辅助疗法。