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胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之。 事实上这个胸并不疼的，要疼吃这个药不好使。这个胸痹，胸中气塞，就是胸胀闷的厉害，为之气塞，胸中感觉这个气满胀，气塞于胸中。短气，就是我们早讲过的有水气，往上攻得厉害。茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之，这也是看情形，茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，所以偏于治短气；橘枳姜汤以行气为主，以治胸中气塞为主。 这两种症候你可要知道，胸中气塞没有不短气的，气塞于胸中也没有不短气，但是要以胸中气塞为主，你用橘枳姜汤；如果要以短气为主，就是感觉呼吸困难，胸当然也是闷的，可是不是主要的，用这个用茯苓杏仁甘草汤，祛水就行。所以虽然说茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之，事实上并不是同一个症候，因此在辨证的时候，我们要给人治病啊，非得详细斟酌不可。有“大概行”的想法，这是危险的。总之要把这个症候搞清楚，但是这两个方子用错也不要紧的，这个不害人，都是有效但是不恰好。该祛饮你过于行气了，短气方面治疗上虽然病人舒服一些，但还是短气得厉害，因为你没有大量祛水；如果胸中气塞为主，你尽祛水也不行，他气还憋着呢，所以我们在问病的时候要细心。 茯苓杏仁甘草汤方就三味药，茯苓、杏仁、甘草。茯苓三两，茯苓我们知道的，利尿去饮去水。杏仁也祛水的，我们后面讲痰饮就知道了，里头有一段讲人身肿用麻黄，但由于这个人血太虚，所以不宜用麻黄而改用杏仁。杏仁与表药配合在一起能解外边水气，与里药如利尿药配合在一起也能行水下气，我们老说杏仁利肺也不尽是利肺，主要也是祛水。那么少搁点甘草，因为短气急迫，所以用甘草缓其急，不是说“急，食甘以缓之”。这三味药重用祛水药茯苓、杏仁两味，甘草缓其急迫，这是以祛水为主的一个方剂。这个小方子挺好使的，要是心下有停水，有些短气，胸中憋的慌，这方子好使。 橘枳姜汤方也就是橘皮、枳实、生姜三味药，你们看看这药用得相当重的。后世把这个橘皮说错了，橘皮也就是燥湿，或者说破气，一般都不用这么重，但是我可常用一两、八钱的。你看这个橘皮用多少我们好好研究研究，一斤就是十六两，古人一两合现在三钱，一斤十六两不就是四十八钱吗？就是四两八，四两八是两付药，他煮取二升，分温再服嘛，两付药是四两八，那一付药是二两四，这也够重的，现在你开橘皮二两四已经很重的，可是不这样不足以下气、去气塞，不足以达到这个目的。所以对于我们用橘皮，古人说你看书就明白了，不是就用二三钱就不能多用了，再用就破气了，哪是那个事。 枳实是佐橘皮以行气、消胀满，就是胸中气塞。这个生姜用的分量也够重，这个生姜既祛水，也治逆气往上，所以治呕，搁半斤，半斤也可观了，半斤就是一两二了，所以现在我们用生姜一两二大家也看得稀奇，但是该用的时候你得多用。主要是上面阳虚，这根据上面胸痹来的，寒气往上攻，所以搁点温中的药，只是用橘皮枳实不行的，得搁些生姜。橘枳姜汤这个小方也常用，假设是胸满、心下憋，有些呕逆什么的，这个方子好使。这两个方子，都是治胸痹，但是不能治疼，里面没有镇疼的药，我们在临床上遇到胸痹的病人，如果只是胸满的、憋的但不疼，我们要看情形、要辨证，他不那么疼你用散结止痛的薤白也不对，古人用药细的很，该如何用就如何用。 橘枳姜汤在孙思邈书中底下有小注，他注得很有意思：胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。这幅幅如满就是气塞，就是气塞满。噎塞，不但胸部这块憋，咽喉也憋，噎塞就是气还是往上撞的。习习如痒，老是像痒似的，所以我们治梅核气这类的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，我们常用的不是半夏厚朴汤吗？这半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，从这句话可以看出来，噎塞习习如痒，咽喉老是不利落，老感觉发痒。喉中涩燥、唾沫，喉中感觉干，这后世方剂一看到喉中干，橘皮、生姜就不能用了，其实这个方子健胃，胃健就能生津，橘皮、生姜都能健胃，促进食欲，所以如果胃不好也有用橘枳姜汤的机会，要是加上人参、茯苓、白朮不就是茯苓饮吗？茯苓饮就治胃的。那喉中涩燥，不能吃东西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，这是孙思邈在方后他这样注的，有助我们参考吧，橘枳姜汤药我们是常用的。 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。 这个缓急者就是时缓时急的意思，这个胸痹痛只是痛，有时轻有时重，可是久久不愈。苡仁这药是个解凝性的，能够祛湿排脓，如果再有些湿饮，薏苡仁配附子治疼更好，这个就是痹痛偏有湿、偏有水，甚至偏于脓液型，但是在这里不是用来排浓，不过事实上这个方子主要是排脓用的，我们后面要讲的薏苡附子败酱散，我们讲到疮痈证就有了。 一般治我们所说的岔里疼、肋骨神经痛，古人认为疼遇寒则疼、遇温则解，所以无论是心疼还是肋骨疼，大概都是偏寒的多，光用凉药不行，我们从上边讲到这里，只用凉药的没有，里面都是加上温药，这个附子更是温的，这是古人的一种看法。 这是胸痹疼痛时缓时急，有用薏苡附子散的机会，这个药很简单，苡仁十五两、大附子十枚，这是配成面的药，别看分量这么重，每次吃的其实并不多。右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。方寸匕合现在的分量也就是一钱上下，多也多不到哪去，所以量并不多。我们也常说这苡仁和附子也可以作汤剂，作汤剂附子量不要大，顶大量不要超过 6 克，现在我们用克说了，附子可以搁半两到一两，就是 3 克 15 克，这也挺好使。这方剂我也用过治过旁的病，用作治皮肤病用的机会挺多的，加上败酱草更好了，等到讲到薏苡附子败酱散时候再详细讲这个方子。 那么它治痹痛类似附子粥，但它偏于牢固，所以苡仁这个药不像菖蒲，菖蒲是温，它偏寒，是解凝性的，是一种祛湿祛水的药，就是身体有时凝结，像关节炎，苡仁一般治关节疼，有时特别顽固就可以用它。这上面都是胸痹，底下就要讲到心痛了。 心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 心中痞，这是指心脏说的了，心中痞塞，心中有所痞结，就是不宽快，心脏病胸常感觉憋的慌。诸逆，这个诸逆概括很多了，像气逆、呕逆、冲逆等等。那么心悬痛就是心痛如悬，心就像悬着那么疼，感觉就是现在的心绞痛，那么用桂枝生姜枳实汤治之。 桂枝是镇痛药，我们在表证身疼痛也离不开桂枝，那么心疼呢也离不开它。为什么它以桂枝为主，因为有诸逆，桂枝治气上冲，所以治逆。生姜也治逆，呕逆也是逆。同时还有痞，这痞非的行气不可，所以搁枳实。那么这个方子我们也常用，可不是单独用，我们治心绞痛，常用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸，这个很好使，你们可以试验，这里就有桂枝、枳实、生姜有这三味药，所以它治心绞痛相当好使。 那么如果再有热，可以加石膏；血压高心跳得厉害，可以加重桂枝、茯苓。这个大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方，你们可以试验，临床有遇到心绞痛，你们可以看看好不好使？但是大黄不要多加，如果这个人大便偏干的话，大黄可以搁六克，如果大便根本就不干，那么大黄还可以少用。主要这个方剂概括了这个药物，就是桂枝、生姜、枳实，挺好使的，我是常这么用。心血管病并发高血压，你加石膏，石膏配大黄降血压挺好，很好使你们可以试验。 不过这个书上只提出了桂枝、生姜、枳实，他就是治心脏感觉有狭窄滞挤的感觉就是心中痞，同时也疼，其痛如悬，就是我们现在所谓的心绞痛的症候，他这个说法可能指这说的，但是单用这个方子的机会很少，反而用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸的机会很多，这个你们在临床试试。这个也是我的一个同道，也是个大夫，他就用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治一切的心血管的病都好使，他是研究心血管病，所以常用，都没有出过错误，如果心悸厉害大量用桂枝，这桂枝可以大量用没有关系的，他就用过一两桂枝，茯苓也可以大量用，这茯苓也治心悸，的你们可以在心血管病上试验试验看看怎么样？我用是挺好使的。心痛的厉害底下再说的。 心痛彻背，背痛彻心，乌头石脂丸主之。 心疼牵扯到后背，后背疼牵扯到前心，这叫心痛彻背，背痛彻心，没有已时，老是这么疼，这是最疼了。我们方才说了，古人认为寒往上乘的厉害，所以疼的厉害，因此集中蜀椒、乌头、附子、干姜这些温性群药，但是性辛，怕它太散，所以搁赤石脂，赤石脂是收敛药，用来节制那几味辛温药，所以古人的方子有一些妙的地方；他用一种赤石脂收敛养心，不让他太散，这个方子我记得那个，马王堆那女的，她那里头那个方子药物就有类似的东西，乌头、干姜都有，她是有心脏病的嘛。 所以这个方子假设我们用于心绞痛的病人，真正寒极入阴了，可以用这个方子，但是乌头用川乌头，不用草乌头。这个方子是治极寒而入于阴证的情况，可以这么用，也许用丸药更没什么关系了。 右五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食一丸，日三服，不知，一点一点增加，这个于人无害的，这个丸药尤其治慢性病，不要急治，不要急攻，缓缓治疗，你看心脏病不是急性病，用这个配成点丸药没有问题的。 我们说新地的心脏病，总是用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的多，我们行医临床上还是要辨证，也有极阴虚寒的情况，这药也可以用，我们不要偏于一点，我们虽然在临床上经常看到大柴胡汤合桂枝茯苓丸的多，但是也要心中有数，得知道阴寒的这种情况，有用这个赤石脂丸的法子。 到这书就讲完了，底下的九痛丸是后人添加的一个方子，治九种心痛，这都要不得，这后世的医书就犯这个病，治某某等等之病，没有那个方剂，哪有那个方剂啊？九种心痛用一个药就能治疗，可见这个药只是通治方子，真正的大病，还得讲辨证的，该用什么药得用什么药，你看我们从开始胸痹讲到现在，方子讲很多了，个个不一样，见到痛就用这个九痛丸怎么对呢？，九痛很多了，像虫痛啊、饥痛啊，虫证里急就不一样，怎么可能用一样的方子，所以后世书方子都是这样的。 但是这个方子我们看看它，附子、生狼牙、巴豆、人参、吴茱萸、干姜，是个温下方，那么如果它有些阴寒的症候，但是这个阴寒证属实，他大便干，这个需要用温下法，可以用这个，但也不是各种心痛都得用它，这是靠不住的，大家看到底下的注解作了商讨的。 右六味末之，蜜丸如梧桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。不但治九种心痛，还兼治卒中恶，卒中恶就是咱们平时说的急性卒厥，当时人事不知，巴豆就起这个功用，它是快药，你看我们后头要讲的走马汤就是起这个作用的。 卒中恶，腹胀痛，口不能言，这个就是用巴豆主要的一个症候，腹胀痛尤其心下的地方闭塞的很，非急下不可的。又治连年积冷，流注心胸痛，底下注解这类情况用这个方子是可以的。多年的积冷流注在心胸，感觉心胸痛，并冷气上冲，上冲没有热候，感觉有冷气往上冲。或落马坠车都有用巴豆剂的可能。巴豆是一种快药，吃了让人上吐下泻，我们桔梗白散不就讲了嘛，吐下的厉害喝点凉水就好了，所以这个药啊，就是内里有寒有实，是个寒实证，所以用温下法。巴豆本身这药就是温，是个热药，所以这个利于寒证实证，不利于热证、虚证。寒实证而有心胸痛，像他所说的症候，尤其有这个腹胀痛，腹胀痛也就是心下闭塞，这个是可以考虑的。 这一章短气主要都讲在胸痹篇里了，不单是说这个病，有时这个胸痹也会牵连到心痛，我们用过栝楼薤白汤治心绞痛，或者用栝楼薤白半夏汤，效果都不理想，但要是配合四逆散效果较好。我常配四逆散，四逆散就是柴胡、白芍、枳实、甘草，用四逆散加栝楼、薤白配上桂枝茯苓丸，我常这样加，有时候也搁生姜，那么这个配法也就包括桂枝、枳实、生姜，这三样你都有了就是桂枝生姜枳实汤，另外再搁栝楼、薤白，治疗心绞痛有时候也起作用，也挺好的。总而言之临床上我们方剂的运用变化，你看书里有认识，到时你就会用的，这随便举个例子了。 但是栝楼薤白汤或者栝楼薤白半夏汤这类的方剂对胸痛好使，和心脏没关系的那一种胸痛好使，只是单纯的胸痛胸满，那是挺好使的，就是像我们说的肋膜炎啊那好使，但是有一种偏于痰饮的，就是有严重水饮情形的，那时你只用栝楼薤白力量是不到的，有的时候要用到十枣汤，十枣汤我们讲痰饮的时候就会讲了，有的时候得用那个十枣汤，一般我们用栝楼薤白就行了，或用栝楼薤白半夏汤，都挺好使。 如果有胸胁满要配合柴胡剂，在临床上主要是这样的，我们虽然对方剂要熟，你不要守着方子治病，那么有这种心痛的病，但是现有柴胡证，胸胁满、心烦喜呕，那你就再配合柴胡剂使用这些方子都可以，所以我们每一个方剂的应用，既要熟，那么对合方运用慢慢就会会了，我以前也是这么学，所以我们要常临床，一个方剂适应不了，你就多拿一个方剂，但是你方剂不熟，你哪都不知道就不行了，随便加药，乱七八糟就不好使了，今天就讲到这了，有时间再详细说说。 |
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