女性腹痛，可能是“它”惹的祸

导  语

 

王某，女，50岁，已婚。五小时前出现持续性下腹疼痛，向背部放射，有恶心呕吐症状......

病历介绍

主诉：下腹疼痛五小时。

现病史：患者平素月经规律，五小时前出现持续性下腹痛，向背部放射，有恶心呕吐症状。

既往史：既往体健，18年前在当地医院行双侧输卵管结扎术。否认食物、药物过敏史，无不良嗜好。否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核、传染病史；否认输血史。

医生思考

对于突发、无任何征兆的下腹痛，首先要考虑疼痛的位置。体温、血象有无异常，这些可作为临床诊断的指标。对于此患者入院后应进行进一步实验室检查，方可确诊。

体格检查

T 37.0℃，P 76次/分，BP 130/68mmHg，R 20次/分，皮肤、黏膜无苍白，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。神经系统无异常，下腹部可见长约3cm陈旧性手术疤痕。

妇科检查

外阴发育正常，阴道光滑通畅，无出血，白带正常，穹隆无明显变化。子宫颈轻度糜烂，子宫前位，正常大小，表面光滑，无压痛，活动佳。右侧附件可触及大小约5X6cm的包块，压痛明显，活动尚可；左侧附件无压痛、未触及明显肿块。宫旁组织阴性，宫骶韧带阴性。

辅助检查

血常规：RBC 4.25X10^12/L，WBC 11.49X10^9/L，红细胞压积 0.291％，血小板 276X10^9/L，血红蛋白 94g/L。

尿常规：尿蛋白 阴性，葡萄糖 7.6mmol/l，肌酐 49μmol/L， 血清氯 103mmol/L，尿素氮 4.4mmol/L， 血清钙 2.17mmol/L。 

凝血：凝血酶原活动度 90%； 活化部分凝血活酶 29.7秒。

B超提示：右侧卵巢囊肿，蒂扭转待查，子宫肌瘤大小约62X41X53mm。

CT提示：右附件区囊性占位。

医生思考

根据辅助检查结果可以确诊病变部位位于卵巢。该患者诊断为“卵巢囊肿”，考虑“蒂扭转“可能，患者体温37.0℃并没有出现高热现象。故可排除其他疾病，如急性阑尾炎等。

最终诊断

卵巢囊肿伴蒂扭转。

治疗

完善相关的化验检查（急测血常规、出凝血等）。

急诊行开腹探查术，备患侧附件切除术+子宫肌瘤剥除术。

手术简要经过：行“开腹右侧附件切除术+子宫肌瘤剥除术”。术中出血约20ml，血压稳定，术毕安返病房。

术后治疗

头孢呋辛钠（1.5g静脉滴注）抗感染治疗。

心电监护、血氧饱和度监测。

补液、对症支持治疗。

保持导尿管通畅。

术后应当特别注意观察生命体征及腹部伤口情况。

病例总结

根据病史及辅助检查，首先考虑卵巢囊肿伴蒂扭转。一旦确诊应该及时进行手术治疗，尤其是剖腹探查后蒂扭转且存在坏死现象，如不及时手术治疗，坏死区域弥漫将会导致更加严重的盆腔炎或者败血症等。应进行必要的检查，比如B超、血液检查等，结果未出时，需要与以下疾病区分：

急性盆腔炎：一般多呈两侧下腹持续性疼痛，可伴体温、血象升高，阴道后穹隆穿刺可抽出渗出液或脓液，HCG为阴性，无失血性休克。

黄体破裂：月经后半期出现腹痛，HCG阴性，B超可协助诊断。

阑尾炎：多有发热，转移性右下腹痛，闭孔实验、腰大肌试验阳性，结合B超有盆腔包块，基本可排除。

卵巢恶性肿瘤：病程短，迅速增大，双侧多见，多有腹水。B超及肿瘤标志物可协助诊断。

肠梗阻：多有呕吐、恶心，腹胀及停止排气排便等。

作者：天方夜谭