[乳腺癌高峰论坛] 刘强教授论道乳腺专科建设与“精准医学”之路

编者按：

乳腺专科建设及其模式　

　　刘强教授： 2000年以前国内有乳腺专科的医院还屈指可数，但近些年中国的乳腺专科已经得到了迅猛发展。尤其这几年，在广东有不少市级或县级医院都成立了乳腺专科。为什么会有这样的情况呢？我认为主要有以下几个原因。

　　第一，中国乳腺癌的发病人数在迅速增长。根据今天上午的会议报告，中国目前每年新发乳腺癌人数已经达到三十多万人，如果按照其中晚期乳腺癌5%的比例计算，那么晚期乳腺癌病例每年也有一万多。美国虽然乳腺癌发病率较高，但因为其人口基数不到中国的四分之一，目前中国乳腺癌整体发病人数已经超过了美国。乳腺癌属于“富贵病”，其发病率随着生活水平的提高而不断增加，可以预计，未来中国乳腺癌的发病人数还会有快速的增长。

　　第二，乳腺癌做为引领整个肿瘤领域前沿发展的瘤种，其治疗方式日新月异。乳腺专科医生经常会感到，如果有一到两年不去国外交流，不在国内高级别的学术会议上交流，自己的知识就会落伍。因此，正是因为急剧增加的患者数目和治疗手段的专业化和快速进步，成立乳腺专科在各个医院被认为越来越有必要，因为只有专科专治，才能跟上不断增加的需求和快速变化的治疗进展。所以乳腺专科在国内的建设越来越普及。

　　乳腺专科的建设模式在每个国家都不太相同，我比较了美国、新加坡、德国、澳洲、英国等国家的乳腺专科，发现主要有两种模式，一种是以德国的乳腺专科为代表，据德国同行透露，在德国，患者希望从发病开始，自始至终都是由同一位医生治疗，这样治疗非常有延续性。所以，德国的乳腺科医生既是外科医生也是内科医生。由此，德国的German Breast Group（GBG）全球著名，其新辅助治疗更是引领全球创新。另外一种更为常见，以美国、英国和新加坡等为代表，其乳腺肿瘤外科与乳腺肿瘤内科各自独立，但相互之间又有非常紧密的合作关系，如定期的MDT讨论和同一时间的联合门诊。在哈佛癌症中心，当一位已穿刺确诊为乳腺癌的患者来门诊时，当天就约好了乳腺肿瘤外科、乳腺肿瘤内科、乳腺放疗科的三名医生（由于时间有限，一般乳腺整形外科医生约在另外一天）。患者在候诊室等候时，影像科医生把患者影像资料调出来，介绍一下有无哪些疑问和争议，由外科、内科和放疗科三位医生进行讨论，达成一致的方案后，再分别依次去见患者，解释其相应的治疗方案。相比国内，美国乳腺各科室间结合非常紧密，是一种以患者为中心的模式。在这一方面，中国目前专科采用的模式是既有德国的模式，即乳腺癌从早期至晚期治疗整合为一体，也有乳腺外科和肿瘤内科独立又合作的模式。后者需要该医院的肿瘤内科实力较强，内部设有相应的乳腺肿瘤专业组，因为肿瘤内科医生如果在统管所有肿瘤的情况下，很难跟上乳腺领域内科治疗的快速进展。大家都知道，在近些年乳腺癌手术方面的进展并不算太多，总体来说手术越做越小，但是内科治疗却在不断精细化，其进步非常多。所以，如果是外科和内科合作的这种模式，也希望肿瘤内科中会有专业的乳腺肿瘤专业组来不断跟进最新治疗进展，这样才能把患者的治疗做到最好。

　　我们中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部的模式在国内比较独特，其下设数个专科，分别为乳腺肿瘤外科、乳腺肿瘤内科、乳腺诊断科、乳腺整形修复外科和目前正在筹备的乳腺康复治疗小组，还有树华乳腺研究中心。其中乳腺诊断科有专业的影像科医生，负责乳腺B超、钼靶和MR检查，以及各种穿刺、活检等都在这里完成。我们这种中心的模式，让绝大多数患者的诊断治疗都能够在中心一起完成，体现“一站式服务”的理念，患者的满意度比较高。我们每个星期五早上都有乳腺领域最新的文献解读会（Journal club）和乳腺癌的多学科综合治疗（MDT）讨论，各亚专科有很好的紧密合作关系。我们认为这一模式主要的好处在于，在一个屋檐下管理能够更有效地合作，减少科室间的沟通问题带来的障碍，因此能够最大程度和最高效率地围绕患者服务。但这种模式可能只适合较大规模中心的建设，对于市级或县级乳腺科的建设，由于没有足够的病例数量支撑，不必要求“五脏俱全”。在乳腺专科的建设方面，我们今年8月会主办一个乳腺专科建设研讨会，届时会有更多精彩内容与大家分享。

“精准医学”之路

　　刘强教授：“精准医学”可以说是2015年医学领域最流行的词汇。但实际上，“精准医学”的概念几年前就被提出来了，只是这个概念在奥巴马2015年2月的国情咨文演讲提到后被迅速炒热。奥巴马宣布的投入不过2亿多美元，不过这是基于美国在既往大量工作积累和持续投入的基础上追加的投入，而中国今年开始的“精准医学”专项的投入远高于美国。

　　在概念上，由于疾病的个体化差异，其中肿瘤最具个体化，每个人的肿瘤都不一样，所以针对不同的肿瘤，我们需要更有针对性的治疗，这就是“精准医学”的概念。奥巴马在国情咨文演讲中谈的不只是肿瘤，还包括其他疾病。在中国，由于肿瘤发病率的快速上升，对人民健康威胁极大，而且肿瘤最需要个体化的治疗，所以精准医学这一概念在肿瘤领域最为热门。2000年时美国学者首次提出了乳腺癌的分子分型，现在我们临床上已经都按照分子分型来制定治疗方案。但分子分型只是把疾病分为几大类，具体到每个患者身上，还是存在很多差异，比如雌激素受体（ER）阳性患者，有的需要化疗，有的不需要化疗，有的患者对内分泌治疗敏感，有的患者对内分泌治疗容易耐药等，这些都会影响患者的治疗选择和预后。

　　奥巴马提出“精准医学”这一概念的时机很好，因为人类基因组计划带来了基因测序技术手段的快速发展，我们今天为了解一名患者肿瘤信息而做的基因测序在成本和速度上大大低于三年前或五年前。在这一背景下，我们能够比较容易获得患者海量的基因信息，那么就应该利用好这一海量信息。以前，做一个HER-2扩增或突变的基因检测花费很高，且技术难度也很高。但在今天，我们可以同时做几百个甚至几千个热点突变基因的检测，其成本不过是一千至两千美元。正是由于基因测序能力方面的快速进步，所以目前是“精准医学”发展的好时机。这时我们就需要在“精准医学”方面进行更多的研究，把患者的基因信息更好地与临床治疗相结合。比如编码ERα蛋白的ESR1基因如果有激活突变，而这一突变很多情况下可以导致ER受体的自我激活（不需要配体），那么芳香化酶抑制剂（AIs）降低雌激素水平治疗对其的疗效就不会很大，因此我们可以预测这部分患者应用AIs治疗后将有较高复发率。我们可以把这部分患者提前筛选出来，用氟维司群这类靶向ER受体的降解剂来进行更有针对性的治疗。

　　由于“精准医学”的概念非常热门，各个领域都在探讨这一概念，包括精准外科、精准放疗等。乳腺癌从早期的扩大根治、标准根治，到改良根治，再到保乳手术，这也正是乳腺手术逐渐向“精准医学”靠拢的过程。我们把保乳手术和切乳手术做一个比喻，一个苹果被一个虫子咬了一个小洞，目前的改良根治乳房切除术如同是把苹果丢掉，而“精准医学”如同是把被虫子咬的小洞精细地挖掉，剩下健康的部分。所以，可以说，我们一直在“精准医学”的路上不断地前进，“没有最精准，只有更精准”。

液体活检vs组织活检　

　　刘强教授：液体活检在目前主要是指循环肿瘤细胞（CTCs）和循环肿瘤DNA（ctDNA）这两方面。之前也有很多肿瘤标志物通过抽血进行检查，但这不能称为液体活检，因为这些检测的指标不是肿瘤特异的，在炎症等非肿瘤情况也可能出现非特异性的一过性肿瘤指标升高。CTCs和ctDNA是肿瘤细胞特异的，可以称为液体活检，通过分离循环血中的肿瘤细胞或检测肿瘤特异突变的DNA进行。经过不断的技术研发，其对于标本量的需求不断减少（有的只需要2mL血液），且灵敏度不断增加。

　　循环肿瘤细胞大部分是通过捕获血液中的上皮细胞，然后通过分析，确认是肿瘤细胞后，才认定为阳性。循环肿瘤DNA则更为特异，可以通过灵敏度较高的数字PCR或下一代基因测序等技术进行定量检测，用以测试肿瘤特异的突变DNA，且易于定量，特异性也较高。这些方法一方面可以用来监测患者的疾病状态，与TNM分期互补；另一方面，通过对比治疗前后CTCs或ctDNA是否有所降低，可以比其他肿瘤指标更好地反映早期或晚期肿瘤患者的治疗疗效。目前还有研究在探讨ctDNAs能否反应肿瘤的异质性及其不同克隆对治疗的反应。

　　关于液体活检能否取代组织活检，今天会议上也有一位老师提出这一问题。应该说，在目前液体活检还不能够替代组织活检，但是在未来有可能替代。而且，它在不同肿瘤领域的进展也不同。以乳腺癌为例，由于乳腺是位于体表的器官，很容易取得组织活检，而组织活检又能够提供更为全面的信息，包括组织病理特征、分子分型等。所以，目前组织活检在乳腺癌领域还是一种不可替代的手段。但是对于肺癌，尤其在老年肺癌患者中，如果肺癌位于深部不容易进行穿刺的部位，则进行组织活检十分困难，风险也较高，对于这类患者，进行液体活检就可以反映肿瘤细胞的情况，包括有哪些突变，是否可以做靶向治疗等。目前，液体活检在肺癌领域的阳性率也比较高，已经得到很好的应用，可以部分替代组织活检，满足不容易进行组织活检的患者的临床需求。但是，在乳腺癌领域，液体活检暂时还无法取代组织活检。随着液体活检方法的进一步发展，如循环肿瘤DNA灵敏性和特异性的进一步提高，在未来取代组织活检也不是没有可能。

专家简介

刘强  教授

　　中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部教授，研究员，博士生导师及副主任。先后在新加坡国立大学肿瘤研究所及美国哈佛大学 Dana Farber 癌症中心任博士后研究员 ，2008年晋升为哈佛大学正式教职，Dana Farber癌症中心及Brigham and Women医院肿瘤科讲师, 2011 年以中山大学“百人计划”人才引进回国。现任美国临床肿瘤学会ASCO会员、美国癌症研究协会AACR会员及中华医学会外科专业分会会员，并担任GUT、MCB、Oncogene等多个国际 SCI 期刊的审稿人,中国国家自然科学基金委的评审专家，中国普通外科杂志的编委，广东省医学会乳腺病分会常委及秘书，广东省健康管理协会乳腺病分会副主任委员。

(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）