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胡希恕老先生讲伤寒 阳明篇总结

2016-04-26  徒赵

  八纲分析呢,就是阳证在里,就病位上来说是在里,什么叫阳明病呢?不是什么特殊个别的病,象肝炎、肾炎等为个别的病。与太阳病一样,在此书上,病名都是一般的证,什么病都可以得阳明病,阳明病不是单独的一笔路病,有特征,什么特征呢?此书上分二段说的,阳明之为病胃家实是也。这就是腑病,即是病实于胃肠之里,拿手按,有抵抗,甚至有压痛,即按心下的部位。有的阳明病只热而不实,这个腑证就没用了。它光热,所以在阳明篇里头又提出一个阳明病的外证,没有胃家实怎么辨阳明病呢?外证是身热汗出,不恶寒,但恶热,这是外证。换言之,无论什么病,有胃家实或者有身热,汗出不恶寒但恶热之外证,则都为阳明病。所以这二个,一个是腑证胃家实,一个是外证,这二个是阳明病的特征,可以这样理解它。凡是阳明病就得具备这个条件。临床上把此作为判断阳明病的标准。

  这个阳明病怎么来的,我开始就说了,由太阳病不解而转属阳明病者,叫太阳阳明,前面有,还举例子,如脾约是也。在太阳病,由于治疗不当,本因发汗而吃泻热,使热陷于里,也能转为阳明病。即便依法发汗,如果病相当的重,也不一定在太阳病的阶段把病治好的,这在临床上是不可忽视的,尤其是真正的伤寒,伤寒为大病,大病好的时候全在少阳的末期和阳明病初期,就在大柴胡汤、白虎汤的阶段,甚至调胃承气汤的阶段可以好的。但在太阳病的阶段常常不好,即使治疗得当,不过是杀一杀病势,使病势减轻,使转里或半表半里,不那么猛暴。一般轻病表证的时候可以好,如轻微的感冒,喝点姜汤也可好,就说弄点姜水喝一喝,出点汗,吃点茶叶出点汗都可以好的。真正的重病不是随便吃药就可以好的,就得按规矩,该用麻黄汤非用不可,用桂枝汤就不行,该用桂枝汤用麻黄汤更不行。所以此书辨证严的很,不但要辨六经、八纲,而最后要辨到方证,方证就是咱们讲的这套,即一个方剂有一个适应证。不这样则达不到疗效。

  所以阳明病,由太阳病传来的,就有这几种原因,也有些误治,有些在太阳病的阶段发汗太过,丧失水分太多,里头燥结,也有重病,在太阳阶段虽然依法治疗,但是在此段阶好不了,也是要传里或半表半里的。如果传里之后,阳明病已发生,太阳病还存在,这叫太阳阳明并病。即太阳阳明是也,少阳阳明也是一样的,少阳病,也有因误治的,使邪陷于里,而发生阳明病,也有的,你看利小便就是的,丧失津液太多,也使大便干,少阳病不可吐下和发汗,只能用和解的法子,如果用发汗或吐下,(少阳病吐下则悸而惊),这个虚其里,邪之所凑,其气必虚,本来胃肠不虚,吃吐药、泻药,虚其胃肠,外边邪热,趁胃虚,往里头去也发生阳明病。也有象表证而病重的,在少阳病,没治误,也有传为阳明的。如果转属阳明了,就是少阳病还没解,阳明病已发生,这时叫少阳阳明并病。即少阳阳明者是也。假设说无论太阳转属阳明,还是从少阳转属阳明,而太阳少阳没有了,只是阳明证了,就是胃家实,就是正阳阳明。所以把阳明分成三个,特以设个问答。没有少阳阳明的痕迹了,只是阳明病了,阳明病最终还是胃家实,即为正阳阳明,这个是就阳明的发生而分,阳明有太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明,这么一种说法而已,这个不是个重要的,方才说的重要,阳明病有他特征。另外阳明病,在原则上怎么治疗呢?如果里实当攻,当下,如果里热而不实,只有外证,没有胃家实,这个不能吃泻药,只能清热用白牙汤。凡是热结于里需攻的都是阳明病,咱们讲太阳病那里头有很多,结胸证是阳明病,所以放在太阳篇是不对的,明明是说热结于里嘛,水结胸胁,热结于里就是阳明病,所以也得攻,且所用的方剂比大承气都猛烈,不过是攻水,一方面攻里实,一方面攻水,所以攻下这种方剂,我们可以看出来,配伍什么就起什么作用。如几种承气汤,要想它去实水积滞,所以配厚朴、枳实,厚朴、枳实这二味药在健胃中常用的,平胃散不也是半夏厚朴吗?它里头有陈屎,就胀满,就只是说行气消胀,其实由于食积的方面最多,所以配厚朴枳实就去宿食,燥屎等。配甘遂大戟芫花呢,就下水,所以也用大黄,配合血分药,如桃仁丹皮就下血,去瘀。所以在太阳篇就讲到,很多是阳明病,结胸证属阳明,桃仁承气汤证也属阳明,抵当汤的更不用说,全是。不过是在阳明病里头,有些其它的关系,有兼发瘀血证的,有水湿结于胸胁的结胸证。再如泻心,三黄泻心汤,大黄黄连泻心汤,是不是里证,也是里证,不过它是下火。刚才说了,阳明病里热当清,但是由于火郁在那个地方不去,内经中说是热气,也得往下攻。所以大黄要配合苦寒药就能下火,现在用的黄连解毒汤都是这种情况。黄芩、黄连、柏子、大黄,那下火相当有力量。火郁结在心下的部位就成痞,这个痞不是指胃虚衰那个痞。这是由误治造成的多,在表证的时候,吃泻药,虽没结实,但热陷于那个地方,心下部,这也是属于阳明,是下火的一种手段。还有头前的瓜蒂散,也是里证。这个里证我可以这样体会,为什么会发生里证?人的身上是妙不可言的,当人有疾病了,就会对疾病抗议,内经上有,夫邪气交争在骨肉,这就是表证的阶段,此阶段,邪与人的津气在骨肉皮肤之间打仗,所以中医老讲正邪分争,这是指这,我们讲柴胡证时,说的很好。在这打仗,但人的生理不是万能的,虽有这种反应,打算从体表解除疾病,事实上他解决不了,打不胜了,就想法往里钻,变更御病的机制,就发生少阳病,前面柴胡剂讲的挺好,血弱气尽,腠理开表证的时候,血气尽量向体表输送,以攻邪而从汗解。这时,达不到目的了,人的体力有所不支了,就撤外边而自卫于内,就在半表半里的部位,就是胸腹前边了,此时血弱气尽,腠理开那不是虚,是把外头的气血往里头撤,而防卫里头,所以邪气因入,与正相搏结于胁下,这段解释相当好,还是要御敌。不过是换过方向。利用很多的脏器功能来解除疾病,即由呼吸道、泌尿系各个方面。半表半里的部位,就是人身上这些脏腑之聚积之地。利用腑脏来解除,所以就发生少阳病这么一种病理阶段。如果这个阶段也不行了,最后就想利用消化道解除疾病,消化道有二个方面,一个是吐出,一个泻下,所以把病邪尽量包围到胃肠里头去,此为里。所以疾病万变,反应到人体就三个部位,不是表就是里,再就是半表半里,所以疾病它有一定的规律,人体解除疾病只这么三个方面。汗腺排出疾病,即是外边作战是最良之道,在体表上打,对人的妨碍不大,所以表证死人很少,再打不了往里退,退到半表半里,借诸多脏器的协力,而消除疾病,再不行就用消化道,呕吐泄一下,来驱除疾病,但都陷于人的自然力量,达不到,怎么办呢?所以中医讲顺势利导,即顺病势。所以达临床上要定分类观察,尤其瓜蒂散写的最好,说心里头愠愠欲吐而不能吐,说明病理机制打算吐出而去病,甚至于气上冲咽,而不得息,光有这种反应,又吐不出来,故此时一吐准好。所以伤吐多者不可,病势是向上走,当顺势导之而出才可。阳明病阶段,虽把病整个集中到胃肠中,反倒发生不大便,怎么办呢?大便不就好了吗?我认为涌吐的方剂或泻的方剂都是去里实的手段,在上面根据病的趋势,欲哕者哕之。不往上哕,使上吐是不对的。

  这是总结阳明病,所以疾病万变,由于人身上有这么一种御病机制,所以这个病不出于表、里、半表半里,人的生理是万人皆通。所以反应出的病,就有一定的方位。这个六经,所以有用,就得没,不是说伤寒病有六经,万病都有六经,六经就是表里,半表半里三个病位,它反应出二类病情,一个太过的阳,一个不及的阴,所表有阴阳,里有阴阳,半表半里也有阴阳,就这么六个基本类型,这是不会变的。古人发现这个也是经过千难万困的。这个在临床上是不是这个,也的确是有。不过在三阴篇的这个病,发生的比较少,那都是病比较严重的,才有这种情况,三阳篇是常见的,所以三阴篇的解释,大概就随便说了,因为找不到一个很好的现实的说明嘛。三阳篇在临床上天天看见的。这说的阳明病的治则方面,整个的把它扩展看一下,可能是这样的。这个治则是个原则的东西,那么它这个书,怎么治病呢?还往前头分析,就是辨到具体的方证上,所以他这个书讲辨证辨脉并治,不是只辨到六经就完了,如泻的三个承气汤和麻子仁丸,用错了就不行,非常的细。白虎汤里头有白虎汤与白虎加人参汤……,不来用它那也属于误诊的,这个都是大夫的责任了,所以这个书哇,把大承气汤反复来论,既要有潮热,又要有燥屎,才可用大承气汤。那么大承气汤不要误会它,只要是燥屎就可以用它,是不对的,而是以燥屎,即大便硬作为用大承气汤的火候或标准,不为大便硬而设。所以这个书好,特以大便硬提出很我了,由于汗出多而大便硬,没有发热的情形,这个泻不了,所以有蜜煎导一类的问题了。就是厉害了,人平素津液亏,尤其是老人,老人得习惯性便秘最多了,津液虚,这个便秘也攻不得,阳竭于里嘛,顶多用麻仁治脾,麻仁丸就是麻仁治脾的方子,这也是大便硬,这不是用大承气汤的目的。大承气汤既要大热大实,实到什么程度呢,大便硬就行了,不到大便硬的程度,不可用大承气汤。另外大承气汤不要老守常规,所以三个急下症,一个是目中不了了,睛不和,二个是发热汗出多,这也了不得,马上津液脱尽,也得急下,此时别管他大便硬不硬。三个是发汗后当时就腹满痛,又满又痛,病势来的凶猛,这得急下。所以为医之道,既要谨慎,也要当机放胆,才能治病。那得怎么办呢?古人的东西,也是实践,就这些东西得掌握,不是在原则上,立法就可以治病的。

  再就是三个承气汤是有些不同的,调胃承气汤,搁个调胃,就是胃不和有热,芒硝是寒性泻下剂,此方以大便干,以热为主。小承气汤,也是大便干,以满为主,有厚朴枳实,还有大黄。调胃承气没有枳实厚朴,小承气去热差的多。大承气汤既能以芒硝治发潮热,又有厚朴枳实去满。能去大热能去大满,量也重,同时大泻下,此药特别猛峻。

  这里头茵陈蒿汤不是只要是发黄,就为阳明病,可攻的。如寒湿以为不可下也那不属阳明病,茵陈蒿汤就属阳明病。在金匮内栀子大黄汤也属阳明病,皆为现出阳明证候的发黄,根据阳明病的法则治疗就可以了。再者不是在阳明篇的方剂都是治阳明病的,阳明病在治疗也有一定的方法,有表证在的话,虽有阳明病不可攻之,必须先解表。所以桂枝汤麻黄汤搁在里头,全是表不解,都是属于并病之类的,先解表。其它的方子也有如猪苓汤是利小便的,这些都是比较,比如阳明病里热他渴,猪苓汤也渴,在这里还作一个比较的。大阳篇也是一卷。尤其是四逆汤。


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