【病例】以抑郁情绪起病的阿尔茨海默病1例

渐近故乡时 2016-04-26

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病例来源
原病例来源	孙玉军
标题	以抑郁情绪起病的阿尔茨海默病1例
关键词
阿尔茨海默病；抑郁情绪；简易智能精神状态检查量表
患者基本信息
性别	女	年龄	64岁	出生地	不详
民族	不详	职业	农民	居住地	江苏昆山
就诊日期	2011年5月25日
问诊
主诉	心烦、不开心、感觉头脑中有响声2年。
现病史	2009年年初患者无明显原因感觉记忆差、心烦、不开心等，到综合医院就诊，行头颅CT、磁共振成像（MRI）等检查未见明显实质性改变，经对症治疗无明显好转。 2010年10月到苏州市某三级精神病专科医院住院治疗，住院诊断为“复发性抑郁症”，服用艾司西酞普兰（20mg/天）联合奥氮平（2.5mg/天）治疗，治疗1个月余临床疗效达到好转出院。患者出院后一直感觉头脑中有吱吱响声，整日少言寡语、闷闷不乐等，为此于2011年5月来我院就诊。诊断“双相情感障碍，目前为“中度抑郁发作”。予以舍曲林（150mg/天）联合拉莫三嗪（150mg/天）治疗，治疗1个月余疗效不明显，症状未控制，且患者出现易怒、生活自理能力差、近事记忆差等症状。建议家属带患者到三级专科医院进一步诊治。 2011年7月，患者到上海某精神卫生中心就诊，行CT检查，结果显示脑内少许腔隙性缺血；神经心理晤谈提示老年期痴呆，诊断为阿尔茨海默病（AD），予以美金刚10mg/天治疗。由于家属带患者就诊繁琐，且患者出现自语、幻听、被害妄想、紧张害怕、出去不知回家等，今由家属陪同再次来我院门诊诊治。
既往史	既往体健，无重大躯体疾病史。
手术、外伤史	否认手术、外伤史。
输血史	否认输血史。
药物过敏史	否认药物过敏史。
个人史	否认异地居住及疫区接触史，否认烟酒不良嗜好。
婚育史	已婚。
月经史	不详。
家族史	否认家族遗传病史。
体格检查
体格检查	生命体征：正常。
	体格检查：未见明显异常。
初诊
初诊	阿尔茨海默病
辅助检查
实验室检查	未见明显异常。
影像学检查	心电图报告：窦性心律，ST-T改变。
专科检查	患者神志清楚，年貌相符，接触被动，定向力完整，注意力不集中。易激惹，引出抑郁、恐惧情绪。引出幻听和被害妄想。意志减退，生活自理能力不佳。智力粗测记忆力受损，部分自知力。简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分13分。
诊断
诊断	阿尔茨海默病
修正诊断	无
鉴别诊断	1.复发性抑郁障碍；2.双相情感障碍；3.血管性痴呆
治疗过程
诊疗思维	结合病史，给予改善认知功能，抗精神病药物及心理支持等治疗。
治疗	经与家属协商签订知情同意书，并向家属讲明此病的病情特点及演变预后，告知生活护理及心理支持等的重要性，加强监护及护理，予以奥氮平2.5mg/天治疗，最大剂量为10mg/天。至2012年8月患者出现夜间行为摸索无目的性、夜眠差、常自言自语、失认症、不能离开老伴、像婴儿一样哭泣等症状，在他人帮助下进食，大小便尚可自理，MMSE评分11分，予以多奈哌齐（5mg/天）联合奥氮平（10mg/天）治疗1个月，患者精神行为症状（BPSD）好转。2012年9月，多奈哌齐调整剂量为10mg/天、奥氮平为1.25mg/天治疗。
病情转归	随访治疗1年，患者BPSD消失，MMSE评分12分。
讨论与点评
AD是一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病，临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。65岁以前发病者，称早老性痴呆，65岁以后发病者称老年性痴呆。有文献报道，年龄、女性、文化程度低、遗传等因素与罹患AD危险有关。沈刚对105例AD患者进行单因素分析显示，痴呆史、抑郁、糖尿病史、重大生活不良事件史是AD发生的危险因素。本病例具有高龄、女性、文化程度低、抑郁等危险因素。痴呆患者中抑郁的发生率为5％-38％，而临床诊断为AD者合并抑郁概率为30％-40％。抑郁和痴呆因果关系研究有如下假说：（1）抑郁为认知功能下降的心理反应。（2）抑郁是AD患者的早期症状。（3）抑郁和痴呆具有共同的病因学危险因素。全球数据的Delphi一致性评估表明，全球AD发病率为0.75％，随着年龄的增加发病率呈指数增长。本病例隐袭发病，首次发病以抑郁症状为主伴有躯体症状，首次发病至最终确诊历时2.5年，可见早期确立临床诊断的重要性。关于神经心理学量表、影像学、脑脊液（CSF）改变、AD相关神经丝蛋白等的研究，对AD临床诊断有重要启示。本病例也充分验证了以上观点。乙酰胆碱（Ach）减少不仅与痴呆的记忆障碍等认知症状有关，而且也是BPSD的重要神经学基础。AD患者的BPSD群包括精神病性症状、额叶释放症状和情感症状。精神病性症状、额叶释放症状在重度AD中表现最为严重，与轻、中度AD有明显的差异。本例患者BPSD主要表现为情感症状：以抑郁为首发症状和精神病性症状，无明显额叶释放症状。从临床治疗角度看，目前AD的治疗方法主要包括针对认知功能减退和非认知性精神症状的治疗。治疗方法包括躯体治疗（主要是药物治疗）和社会心理及支持治疗。目前已经证实，AchE抑制剂对AD有确切疗效，已成为治疗AD的首选药物。盐酸多奈哌齐作为一种高度特异性、可逆性的AchE抑制药物，对脑内AchE的亲和力强，是外周的10倍，对中枢AchE的抑制作用明显强于外周的作用。本例患者首发抑郁症状足量足疗程抗抑郁治疗效果差，患者出现BPSD后奥氮平最高剂量10mg/天治疗效果不理想，与李振宇报道小剂量奥氮平治疗老年痴呆患者精神行为障碍疗效较好有别。本例患者最终确诊为AD后经胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐最高剂量10mg/天治疗1年余疗效显著，有效改善MMSE评分，且能较好地控制BPSD。本例患者单用抗精神病药治疗BPSD效果不佳，联合多奈哌齐治疗后疗效显著。总之，随着我国社会老龄化进程的加快，AD病例在临床上并非少见，而在基层专科医院AD的临床识别率很低，因此基层专科医院医生应加强学习，提高对该病的诊治水平。早期识别、早期干预可以延缓AD的恶性发展。