【原】「指南解读」ACCP 10视野下静脉血栓再认识 | 协和八

小编按：术后的病人总是千叮咛万嘱咐要卧床时要活动活动腿，看到血氧掉了整个人都不好了，可是DVT和PE真的是洪水猛兽吗？抗凝又应该选什么药，闪闪发光的明星抗凝药——达比加群酯、利伐沙班真的无所不能吗？下腔静脉滤网何去何从？今天，小编带你解读今年的ACCP第10版指南！回复「ACCP 10」可回顾本期内容。

1.

新型抗凝药的时代

ACCP第10版指南[1]与之前最大的区别，就是开启了以达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等新型口服抗凝药物（NOACs）的时代。

低分子肝素除了在肿瘤相关静脉血栓以及使用口服抗凝药物仍复发患者的治疗中继续保留推荐地位外，基本沦为陪衬*。

从新型口服抗凝药物出现开始，华法林起效慢，药代动力学复杂，需要监测等问题被一一击破，取代华法林基本就是等待循证医学证据的时间关系。

2016年，时间到了。

ACCP第10版（ACCP-10）指南第一次将新型口服抗凝药物作为治疗静脉血栓栓塞症的首选用药。（回复「抗凝药」可回顾达比加群酯、利伐沙班等新型抗凝药的相关内容）

图1 ACCP标志

来源：http://www./

然而在新型口服抗凝药物高歌猛进走进新时代的时候，不和谐的议论也逐渐浮现水面。BMJ在2014年发了一个特别黑的组文加评论（这手法感觉特像国内某些标榜独立客观媒体），直指达比加群酯在试验中可能隐瞒了部分数据，以利于加强「无需常规监测」的商业卖点需求[2,3]。客观的说，新型口服抗凝药毕竟时间不长，很多进一步的研究仍然是需要的。日本学者曾经发文，发现在日本人群中使用相对小剂量的利伐沙班，取得与标准剂量无显著差异的治疗效果[4]，这至少说明，怎样的一个剂量是合适的剂量，仍然是值得研究的。

从临床实际应用经验来说，利伐沙班除了太贵，确实没有什么缺点。但是对于中国大多数病人来说，这恰好是最致命的缺点。我们也同样遇到过吃着「安全性很高」的利伐沙班患者吃得消化道出血住院的。

「无需常规监测」并不等于「无需监测」，实际上目前新型口服抗凝药的问题在于常规的监测是检测不出这些药物对凝血功能的异常的（就像血常规无法反映阿司匹林对血小板功能的影响），而可以用的检测方式（比如X因子活性测试）测出来的结果，也不知道结果该如何解读（到哪种程度是药量不够，哪种程度是超量了）。

因此，尽管ACCP10已经宣告了新型口服抗凝药物时代的到来，但是仍然有新的挑战需要面对。

*作者注：转移性恶性肿瘤，特别是腺癌的患者存在的高凝状态，很难被华法林纠正，但因为华法林同时导致的蛋白C活性水平降低，将使患者血栓形成倾向雪上加霜[5]。（回复「华法林」可回顾华法林的相关内容）。

2.

阿司匹林的回归

阿司匹林作为一种在临床上广泛应用的抗血小板药物，当然也是一种不断有新研究发现的隐藏功能的包治百病的「神药」，在VTE（静脉血栓栓塞症）类疾病防治中到底有没有价值，仍然存在广泛争议。

尽管绝大多数研究都认为阿司匹林在预防VTE上意义有限，但仍不妨碍很多医生将它作为一种预防药物*。

而这次ACCP-10提到了阿司匹林，阿司匹林预防VTE党顿时兴奋地像拿到皇上朱批、尚方宝剑。我只能遗憾地说，兴奋的人显然没有仔细地阅读原文。指南只是提到在结束正规的抗凝治疗后，对于没有禁忌的患者接着继续服用阿司匹林，比不再服用任何药物，更能预防VTE复发。而且接下来的说明马上说，阿司匹林在预防复发上效果也是比不上抗凝药物的，我们不认为阿司匹林是抗凝治疗的替代治疗，只是说，比什么药都不吃会更好。

*作者注：事实上不得不尴尬地承认，一部分医生分不清楚动脉血栓和静脉血栓的区别，也分不清楚抗血小板药物和抗凝药物，并排斥低分子肝素一类的抗凝药，同时又将华法林视作洪水猛兽。

3.

孤立远端深静脉血栓

每次ACCP指南都会关注一个之前没有提到过的主题。ACCP-9是导管相关血栓和无症状内脏静脉血栓，这一次则花相当多的篇幅，来探讨了孤立远端（小腿段）深静脉血栓的处理。

图2 下肢静脉血栓示意图
来源：www.xarelto-us.com

如果你看过既往的指南，你会发现，过去对于急性下肢肿胀的患者指南只提到做近端超声，未提及要做小腿段的超声。因此远端DVT并未被正式地讨论过。但是超声技术的发展和对静脉血栓性疾病重视程度的增加，孤立小腿段DVT更多地被发现，也带来了治疗的争议。

而在这一段中抛出一个全新的观念：DVT都需要治疗吗？

尽管缺乏高质量的RCT研究，但目前的研究都倾向于孤立远端深静脉危害程度低，极少引起致死性肺栓塞， 血栓范围也极少进展。在这样的背景下，权衡抗凝药物潜在的出血风险之下，一些症状轻微，没有明显可能导致血栓进展的危险因素的患者，ACCP-10推荐首先考虑超声随访，而不是抗凝治疗。

而这也许是我们对静脉血栓性疾病认识的一个飞跃。过去我们更多看到的是DVT引起的肺栓塞导致的死亡，而当更多的静脉血栓和肺栓塞被超声或者其他影像技术所发现之后，我们逐渐看见整个冰山的时候，更加充分地认识到这个疾病的全貌时，我们在反思：静脉血栓真的那么可怕吗？有没有因为我们过去认识不够全面，导致了当前出现了一定程度的过度诊断和过度治疗？

于是在ACCP-10上，还多了一段关于亚段肺栓塞处理的建议：对于复发风险低危的患者，同样建议随访，而不是立即开启抗凝治疗。

如果你站在这个角度看ACCP-10这些内容变化，你会发现，除了关于药物的新时代之外，新指南也开启了一个重新认识VTE的篇章。

4.

下腔静脉滤网的去留

ACCP-10对下腔静脉滤网，直接对所有同时接受抗凝治疗的患者，用了一个「against」。联想去年朋友圈广泛传播的一篇JAMA发表的关于下腔静脉滤网的研究，所以是下腔静脉滤网退出历史舞台的时候了吗？

图3 下腔静脉滤网

来源：Korean J Radiol 2005 Apr-Jun

客观来说，我们对肺栓塞的认识，走过一段弯路。今天，拥有一个更全面视野的我们，更能清醒地认识肺栓塞死亡的风险到底有几分。

肺栓塞并没有那么危险，死亡风险并没有那么高，在这样的一个背景之下，我们开始思考，一些治疗和预防的措施，到底是否需要。于是这些思考，反映在指南对亚段肺栓塞处理的建议，对下腔静脉滤网应用的继续收紧，以及对肺栓塞什么时候该溶栓治疗，该采用什么方式溶栓上。

当我们更清楚风险之后，我们开始思考治疗的风险和性价比，开始反思，怎样的治疗，才能给患者带来更多的收益。

我并不认为下腔静脉滤网应该被全盘否定掉，近年来的研究几乎都指向否定其价值，正是因为过去过多的使用，导致其潜在收益被它带来的其他问题所稀释（就像如果你认真阅读JAMA那篇原文[6]，你会发现它放滤网的指证实在是太宽泛了）。

更严格的指证把握，才是目前我们对滤网应该的态度。而更进一步的研究仍然被需要，从而让滤网更好地发挥它的价值。

5.

发展从未却步

每次指南的发布和改变，代表着我们对一个疾病认知过程的不断深入。

医学永远都是一门在发展的科学。而不断自我修正、自我更新的态度，也正是这个行业的从业者们，最值得尊敬之处。

参考文献：

1.Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, Huisman M, King CS, Morris T, Sood N, Stevens SM, Vintch JRE, Wells P, Woller SC, Moores CL, Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52. 

2.Moore TJ, Cohen MR, Mattison DR.Dabigatran, bleeding, and the regulators.BMJ. 2014;349;4517

3.Cohen D.Concerns over data in key dabigatran trial.BMJ. 2014;349;4747

4. Yamada N, Hirayama A, etc. Oral rivaroxaban for Japanese patients with symptomatic venous thromboembolism - theJ-EINSTEIN DVT and PE program. Thromb J. 2015;13:2.

5.Warkentin TE, Cook RJ, Sarode R, Sloane DA, Crowther MA. Warfarin-induced venous limb ischemia/gangrene complicating cancer: a novel and clinically distinct syndrome. Blood 2015; 126: 486-93

6. Patrick Mismetti, Silvy Laporte, Olivier Pellerin, et al. Effectof a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus Anticoagulation vsAnticoagulation Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism: A RandomizedClinical Trial. JAMA. 2015;313(16):1627-1635.

作者：重庆医科大学附属第一医院血管外科 傅麒宁主治医师