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在临床上许多人都认为儿科最难，而我个人并不同意这种看法，我的看法是：宁治十小儿，不治一成人；宁治十男子，不治一妇人；宁治十妇人，不治一老人。为什么这么说呢？ 首先，我们来看一看小儿的生理特点：脏腑清灵，病因单一，虽然疾病来势凶猛，变化快，但是由于病情比较单一 ，机体反应快，恢复快，所以，相对其他各科而言，儿科并非最难。而在成人：经历了社会的洗礼，内外环境都发生了变化，且常有情志的改变影响着疾病的发展；脏腑也不在清灵，七情六欲伴随着内外干扰已发展为一个复杂的机体 ，诊断起来并不比小儿简单，小儿虽为哑科，但无隐曲，可以从其父母或监护人处获得诊断线索，而成人则不一样，有的不愿道出真情，有的甚至隐瞒病情，也有的盲目从医或自己疗治，常遮掩真实病因并使病情更为复杂。 为什么说‘宁治十男子，不治一妇人’呢？首先，妇人有她自身的生理特点，即使是一个简单的外感病，治疗方法也与男子有异，同样的处方，可能在男子身上收效而用于妇人则无效，只因妇女的血气运行受生理周期的影响，所以，即使的再简单的疾病，我们也应当考虑到她的生理特征，否则，便难以收效。也就是说应抓住她整体的动态变化，也就是说处方用药，切不可以墨守成规。唐代大医家孙思邈，是一个名副其实的大家，在他的著作《备急千金要方》《备急千金翼方》中，可以看出他对仲景方的运用是恰到好处 。每一加减，必有深意！而在十年前，同样是我，站在讲台上说了与今天完全相反的一番话，认为他是虚有其名，把仲景方运用的乱七八糟，那时的我还在追求一个‘纯’的境界。在此，我奉劝各位同道和各位同学早一点放弃这种想法，要知道中医的生存和临床是分不开的。丢了临床，就是丢了中医。此外，还有一位医家陈治明强调说妇人产后外感治疗起来难于其他外感，为什么呢？民间有一种说法：妇女若在产后受邪感冒，则很大可能伴随终生，治疗起来很难。若要治疗，可在下次生育期间进行治疗！拿现代医学来解释呢，就是机体进入了当初的受邪状态，复制了当时的情况。在此期间应当抓住时间治疗，不可错失良机！但是结合现在的婚姻法来看，也似乎不太可能。因此也就变得更为复杂，为什么呢？产后百脉皆空，邪气趁虚而入，当机体功能正气恢复而邪气未去，则犹如闭门留寇。 说了这么多，还没有进入正题，其他的问题留给同学们自己去思考，下面我们一起来探讨一下今天的主题---老年病！ 一，我们来说说老年病的病因是什么呢？我听见一个共同的声音--肾虚！不错，是虚，但就仅仅是单纯的肾虚吗？我可以肯定地说这只是片面的理解。人过中年以后，随着时间的推移而身体益虚，要想准确的治疗老年病我们必须要搞懂以下几个问题：哪里虚？哪里先虚？哪里最虚？如果不明白这些，也就没有抓住问题的关键所在，以就无从下手。 《灵枢。天年篇》早就谈到从五脏顺序上来讲，是从肝而衰最后及肾。当然这并不是肯定的说法 ，它既侧重又同步，阴阳气血俱虚在一生俱虚的情况下，首先应抓住重点，最普遍的是肾虚吗？我个人认为是后天脾，但是这并不孤立，常受心，肾两大系统的影响，五脏皆虚，而以后天之脾为重。赵献可曾说‘补脾不如补肾’薛己主张‘补肾不如补脾’孰是孰非？各有各理。我认为他们都对，为什么这么说呢？那要看有没有命门火衰，如果有，那当然应该釜底抽薪--补肾；可如果连饭都不能食，我们还是补肾吗？药物的消化吸收，离不开脾的运化，此时当不当先补脾？还有一些内伤杂证，久治不效，也可以从命门着手。所以，在治疗杂病及治疗后的善后工作中，补肾也尤为重要，因‘内伤杂病，最终及肾’。 二，我们还必须搞清楚在气血阴阳脏腑俱虚的情况下，反映出来的是什么呢？[一]正气虚：‘正气存内。邪不可干，邪之所凑，其气必虚’在老年，许多疾病的发生往往伴有外感，这种情况不一定表现出来，此外，老年正气不足，御邪能力差，容易感受且感之则深，如以伤寒六经辨证为例，邪气侵犯机体，太阳首当其冲，但在老人可以一开始就出现直中三阴。[二]机体废料堆积，内环境严重污染。[三]脏器的老化。因上种种，在诊治老年时，疗效期望切莫过高，且必须在辨证施治的前提下进行治疗。此外，还应保护本原。在许多情况下，还应留人治病，我们的治疗思想应该是力挽狂浪，缓解症状，争取痊愈。权轻重，决补泻。应着眼于功能的恢复而不是脏器的修复，只有这样才能够提高临床疗效。 三，老年病的治疗： 原则有三：1，邪正兼顾。2，阴阳并调。3，内外同治。 1，邪正兼顾。 老年人的身体不仅具有虚的特点，同样也有‘易虚易实，易寒易热’的特点，许多年事已高的老人，表现反不如小儿充分。因此，有时反而很难捕捉病因，。为什么说他‘易虚易实，易寒易热’？说具体一点，有的老年人即使是银翘散多服了一点也回伤及中阳，因此，我们就要‘中病即止’。对于表里同病的病人，就应考虑是先表后里还是先里后表，还是表里同治。A治一银翘散证的病人，住院一月余，病不解，观其舌脉。除银翘散证外，并无他症。但若如此简单，岂会住院一月余而病不解？余为其处银翘散加白术，制附片，生姜。因此，我个人认为瘟病也有久在一经不传变的，虽然书上没有记载。此外，这里的阳虚是不典型的，因为在里不足的情况下解表是很难的，因为他没有内在的托起，是没有基础的。B治一痢疾病人，久治不愈。观前医为其处方为白头翁汤，余思之，白头翁汤用在年老之人身上，岂会受得了？所看过之中西医皆无效。为其处方表里同解之葛根芩连汤，愈。此处之表也是不典型的表证。在老年患者中，即使是一个表证。有时也不可单纯的解表，不然是犯中医之大忌：徒伤其表卫。所以，关键在于积极调动机体的积极性。C老年常见病中，尚有便秘一证，病因多样，有时也较为棘手，常见的有：阴虚。血虚--缺乏滋润，无水则不行；气虚。阳虚--气虚下陷，推动无力！这些原因所引起的便秘，专用泻下药，效果肯定不佳，有时反而适得其反。我个人提倡‘温中’。温补中下，核心在于把握住问题的本质。此外，若逢脉沉迟无力，大便不通，常为脾虚肺郁。此时应该温中的同时宣肺。最好选用有共同功效的药物如桔梗，杏仁，牛蒡子。 2，阴阳并调。 为何历代医家强调‘阴阳并调’，只因水火同源，相辅相成。阴阳本为气血水火的概括，包罗万象。‘凡左归者，阳中求阴；凡右归者，阴中求阳’。阴虚日久，常导致阳也虚。但是不论‘阳中求阴’还是‘阴中求阳’都应适当，有原则，反向伤阴伤阳的情况应该避免。此外，患者服药有效无效，常与其消化，吸收有关。所以应首先考虑患者能否消化？能否吸收？机体能否适应？若吸收不良，可多服神曲，神曲并非耗血伤阴之品。此外，典型的阴虚常兼中气不足，可加人参，黄芪，但量宜小比宜大，以免壅塞，除非典型的，单纯型的虚证，否则皆不可以大量来求速效。一般情况下，人参3-5克皆可，黄芪固表实卫之力大于人参，也切勿重用！{{说到这里，附带几句：阴阳并调，在女性更为重要。特别是更年期，对于中医而言，更年期就是阴阳不平衡，在体内波动，因此，情志不稳定，而更年期比月经期更是难，特别是情绪波动较大，盲目服药也是一个问题，特别是在今天，维生素，抗生素，激素的滥用。使病情变得更为复杂。往往掩盖真实的病因，延缓治疗的最佳时机。在治疗上，主要是使阴阳恢复低水平，调动机体的积极性，普遍认为六味地黄丸是一种调和阴阳的最佳选择，其实不然，六味地黄丸过多滋腻，并非想象中的那么完美，也有它的弊处，相反，我个人认为桂附地黄丸是一个很好的阴阳双补方，一个良好的处方，不仅是药物的加减变化那么简单，还有一个‘量’的问题。此外，在治疗时，服用药的‘度’也是关键！‘补’的关键在于更多地从水谷之中摄取营养，化为气血。而并非直接从药物中转化}}所以，阴阳并调不仅是治疗老年病的一个大法，也是亚健康人群及更年期诸证的一个治疗大法。{{谈到这里，再加两句题外话：更年期精神分裂征，本身对机体的损害并不是很大，更多的是误解，她不能够自觉，表现形式不一，更加上外界给她心理上，精神上带来的压力，致使有许多人难以承受。所以说更年期的人生最危险的时期，而总体应以补元阳元气为主。即温肾阳，补肾气。非六味所能凑全功，所以加桂附也就理所当然！ 3，内外同治。 并非针对单纯的表里同病，而是指多管齐下，不仅药味治疗，针灸也可，推拿也可。此外，针对一个表证，因为老年人身体的特殊，单纯的解表不一定能凑效，常兼温中，补虚，散寒之品。比如治一感冒患者，又有阳虚征象，用良附丸合附子理中汤合九味羌活丸，看似大杂，实则对症，有效即可。从没有一个大医家说过解表药不可配温中泻下之品。所以在临床有时候也不可以太单一，循规蹈矩，针对一些复杂的疾病具体的治疗就比较困难，特别是多系同病，如又有消化系统的疾病，又有循环系统的疾病，当先治疗哪里呢？权衡轻重。如心阳虚衰，则当先治其急，且心阳的恢复也有利于中阳的振奋，若在平时，应先考虑消化。此外，临床上还有糖尿病伴有外感，伴有肝炎等数病同发的情况，切莫单纯解表，伤其表卫。此外，如有表邪又兼有湿浊之邪，不化浊则无以解表，即应先去有形之邪。还有一点，在老年人，不论何病，在发病之时都有不同程度的外感，所以，在对症辨证治疗中适当加入一二味解表药，有何不可？如生姜；老年阳气虚，加附片有何不可？中阳不振，加白术有何不可？老年咳嗽，痛泻皆可因外感引起，正所谓‘轻者为咳为嗽，重者为痛为泻’！ 四，脉证相反，如何取舍？ 关于舍脉从症还是舍症从脉的问题，多数情况下应是舍症从脉。但有阴邪搏结而为滑，就当舍脉从症，具体的不多谈，因临床千变万化，望君以不变之心应万变。还有中西医结合不是单纯的中医加西医，也不能以西医的观念去指导中医临床，对一些有难度的疾病，就可以借助现代医学的检查及西医诊断做参考。但切不可盲目指导临床，试探性诊断治疗，投石问路有何不可？ 五，对几种疾病的一点见解 1。红斑狼疮： 属免疫系统疾病，多为阳虚，痰淤内阻。多从‘怪病多痰’着手。 2。水肿及便秘：气虚下陷，推动无力--便秘！气虚，气机运化障碍，津液输布障 碍--水肿！治疗：补中益气汤加益母草[益母草起归经作用，作用于下，深入血 分，走下焦。 3。乳痈：常用柴胡，川芎，荆芥，薄荷，陈皮等药，体现了‘疏散而非苦寒之凉血 解毒’的治法。 |
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