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[早产界]早产儿输血相关合并症及输血策略(上)

2016-04-29  薇姐姐


早产儿输血相关合并症及输血策略


宗海峰 冯琪


  新生儿尤其是早产儿生后容易发生贫血,早产儿胎龄越小、出生体重越低,贫血越严重,甚至可能需要频繁输血,而狭义的输血概念专指输注红细胞。早产儿输血涉及一系列问题,包括贫血原因、输血指征、目标血红蛋白(hemoglobin,Hb)、输血风险、替代治疗等。近年来临床研究发现,人们极力倡导的限制性输血策略对神经发育的影响具有不确定性。现主要对早产儿输血相关合并症及输血策略进行综述。


  一、背景


  新生儿(包括足月儿和早产儿)生后Hb波动在146~225g/L,足月儿正常血容量约80-90ml/kg,早产儿约90~100ml/kg[1]。如果延迟结扎脐带30S以上Hb会增高[2]。早产儿或足月儿在生后适应宫外含氧丰富的环境过程中都会经历Hb下降这一过程,即生理性贫血。一般来说,正常足月新生儿在生后8~12周时Hb降至100~120g/L,最低值很少低于90g/L[2]。早产儿生理性贫血出现更早且程度更重,即早产儿贫血。生后4~10周内,出生体重1200~1400g的早产儿Hb最低可降至80~100g/L;出生体重[3]。由于胎儿红细胞寿命较短(40~60d)、医源性失血、对促红细胞生成素反应差、铁储备不足,以及缺乏叶酸、维生素B12,维生素E,使得早产儿贫血出现更早、程度更重。Widness[2]发现,新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)内极低出生体重儿生后6周内,每周静脉采血量11~22ml/kg。Jeon和Sin[4]发现,早产儿生后8周内累积静脉采血量平均为32ml/kg。医源性失血成为早产儿贫血的主要原因[2,4]。2010年英国输血审核中心的资料显示,1222例新生儿接受输血治疗,共输血2718次,60%在输血时有贫血表现,75%在输血时接受机械通气或持续正压通气治疗,66%的胎龄28周以下早产儿输血超过2次,60%的32周以下早产儿输血1~2次[5]


  二、输血的益处


  NICU内的患儿较少因急性失血而输血,大多是因Hb或红细胞压积(hematocrit,HCT)低于预定值才需要输血。Hb过低意味着输送氧能力低下,同时会引起呼吸不规则、呼吸暂停、心动过速、体重增长不良、萎靡、嗜睡、吸吮无力、血乳酸增加、神经发育落后。研究发现,无临床症状的早产儿贫血,HCT≤0.21时会出现心输出量、每搏输出量增加,舒张末期和收缩末期左心室增大、左心室功能障碍,输血则可提高组织氧合,改善相应临床症状[6-7]。机械通气早产儿输血后12h内血压和氧合得以改善[8]。Fresrickson等[9]的一项随机对照研究发现,贫血早产儿输血后氧输送能力改善,心输出量和氧摄取率下降。近年来研究发现,NICU内可应用近红外光谱监测输注红细胞带来的益处。Van Hoften等[10]应用近红外光谱监测33例早产儿输注红细胞(15ml/kg)前、输血时及输血后脑组织氧合情况,发现脑组织氧饱和度和氧摄取与输血前Hb水平有关,输血前Hb越低脑组织氧分压越低。早产儿Hb<97g>[11]采用近红外光谱对39例早产儿输血前后共24h脑和肠系膜组织氧合、肠系膜一脑氧合比值、脑和肠系膜氧摄取率进行监测,发现输血后脑、肠系膜氧合水平和肠系膜一脑氧合比值升高,脑和肠系膜氧摄取率降低,但Hb高低并不能完全反映组织氧合情况。


  目前,愈来愈多的研究认为,NICU内患儿输血,不应仅仅依据Hb或HCT水平。更好的输血指南应考虑近红外光谱的监测结果或机体的代偿机制,例如心动过速以及循环生理。总之,目前对于早产儿输血的益处及评判Hb/HCT多低时需要输血并没有高质量临床研究的证据。


  三、输血的风险


  回顾输血历史,输血最大的危险在于传播病毒,如人类免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒等。随着高敏核酸检测方法的应用,病毒传播的风险已降至几十万分之一甚至上百万分之一,早产儿输血更常见的风险是输血相关性坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、脑损伤与支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)。


  1.输血相关性NEC:于1987年首次报道,McGrady等[12]报道了在3个月的时间里,单中心NICU发生了多例NEC,疾病预防控制中心随机调查了该起NEC爆发事件,结果仅仅发现了唯一显著的相关因素——红细胞输注(OR=15.1,95%CI:2.6-92.5)。Bednarek等[13]于1998年在波士顿地区6家NICU内进行调查,比较了输注红细胞最多的2家NICU和输注红细胞最少的2家NICU内NEC发生率,结果发现,二者输血量差异达70ml/kg,少量输血时NICU内NEC的发生率较低,为2%(5/280)(OR=0.3,95%CI:0.1~0.8)。Christensen等[14]回顾了需要手术干预的NEC患儿曾经输血的情况,亦发现输血与NEC相关,112例NEC患儿中有40例NEC发生在红细胞输注后48h内(平均18h)。近来一篇meta分析发现,新生儿近期输注红细胞与NEC的发生有关,且输血相关性NEC的病死率较高[15]。当然,输血并不是NEC的主要原因,仅约25%~30%的NEC与发病前输血有关。输血前贫血严重程度、肠道血流灌注改变、输血有关的免疫调节性肠道损伤可能是导致输血后NEC的原因[16]。有学者提出,在红细胞输注过程中停止喂养,可能降低输血相关性NEC的发生率。El—Dib等[17]近来发现,极低出生体重儿在输血过程中停止喂养后,NEC的发病率从5.3%降至1.3%。但是,目前尚无前瞻性研究支持输血期间应改变新生儿喂养策略。理论上,预防输血相关性NEC的有效方法是避免输血。


  2.输血相关性脑室内出血(intraventricular hemorrhage,IVH)及脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia,P  VL):新生儿常规输血量相对高于成人,输血可能影响心功能进而累及血流动力学。由于脑及脑血管发育特点,早产儿是IVH-PVL的高发人群,其发生率可达30%。Baer等[18]发现,红细胞输注可增加IVH发生率,但并非所有IVH都是由红细胞输注造成的。而且,Baer等[19]以54例极低出生体重儿为研究对象,通过动态头颅B超监测发现,红细胞输注是发生严重IVH的独立危险因素,红细胞输注是1级IVH进展为严重IVH的最显著变量。最近,Christensen等[20]通过回顾性分析发现,减少早产儿早期(1周内)红细胞输注会降低严重IVH发生率。


  3.BPD:BPD患儿往往胎龄、体重较低,常合并各种早产儿合并症;由于持续氧依赖,临床常需输血。近年发现,输血可能是发生BPD的危险因素之一。Del Vecchio等[21]回顾性分析了8年间其所在NICU早产儿并发症的发生率,结果发现,采取限制性输血策略后BPD发生率明显下降,早产儿输血率从2007年的14.8%下降至2011年的6.3%,BPD的发生率从3.2%(39/1166)下降至O.9%(11/1224)。因此,输血可能与BPD有关,可能机制包括存储的血制品内增加的非转铁蛋白结合铁或炎性介质增强了氧化应激[22]

来源:中华围产医学杂志2015年3月18卷第3期

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