让胃食管反流“停”下来
胃食管反流病是多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可导致反流性食管炎，以及咽喉、气管等食管以外的组织损害。该病根据内镜检查结果可分为两种类型：黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病；黏膜有明显糜烂、溃疡等病变者，则称反流性食管炎。胃食管反流病在京沪两地患病率为5.77%，并且发病率有逐年增长趋势，且很多患者因久咳不愈、咽痛、胸痛等症状辗转在呼吸科、五官科和心血管科就诊，误诊和漏诊率均较高，已成为严重影响人们生活质量的主要消化系统疾病之一。
临床主要使用的药物
该病的药物治疗原理包括中和胃酸或抑制胃酸分泌、改善食管下括约肌（LES）功能和保护食管黏膜。
目前治疗胃食管反流病的有效药物有两类：① 抑酸剂[包括质子泵抑制剂（PPI）、组胺H2受体拮抗剂（H2RA）]；② 胃肠动力药。这两类药物分别通过抑制胃酸和促进食管的蠕动促进食管酸廓清而发挥治疗作用。促胃动力药，临床上常用莫沙必利、甲氧氯普胺、多潘立酮以及依托必利等，大量的临床实践说明单用胃肠动力药的治疗效果并不理想，因此，抑制胃酸分泌是最主要的治疗措施。常用的H2RA包括西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等，在控制夜间胃酸分泌高峰方面， H2RA可能优于奥美拉唑或安慰剂，因此，对于发病时间较短或轻、中度胃食管反流病患者的初始治疗或维持治疗， H2RA是可供选择的药物。
目前应用较为广泛的质子泵抑制剂（PPI）包括:奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑 。除埃索美拉唑外，针对胃食管反流病的治疗，各种PPI的疗效似无明显的差异。就抑制胃酸效果来说，埃索美拉唑在药代动力学方面和药效学方面都明显较奥美拉唑更强、更持久。
如何进行维持治疗
长期抑酸是反流性食管炎治疗一项十分重要的措施。在不使用PPI维持的情况下，胃食管反流病 1 年内大约有80%的患者复发；而使用PPI维持治疗则可以使复发率降至30%。如何进行维持治疗依然是目前讨论的热点话题。目前普遍认为递减（step down）治疗方法优于传统的递增（step up） 治疗方法，递减治疗方法能更有效、更经济地控制胃食管反流病的症状。
递减治疗方法 ① 该法为治疗的药物种类和剂量逐渐递减的治疗方法。最初可以选用1种质子泵抑制剂标准剂量（如奥美拉唑20 mg）每日2次，必要时晚睡前加用H2RA如雷尼替丁150 mg 口服，当临床症状完全消失后，停用H2RA；数日至数周后PPI可逐渐减成每日1次（维持原剂量）；数日至数周后再减为原剂量的1/2，每日1 次，一直维持。② H2RA和促动力药也随患者症状缓解而逐渐递减。
按需治疗方法 另外一种方法是采用足够的治疗剂量，当临床症状消除后停药6个月到1年，或当症状复发时再使用足够的剂量进行治疗；或可间歇2～3天给药1次，严重时也可每天给药1次，这种方法也叫做按需治疗。总之，以能控制症状为原则。按需治疗的适应证多为非糜烂性反流性食管炎（NERD） ，首选药物为PPI。因其更经济、方便，为更多的胃食管反流病患者所接受。
治疗持续时间 目前药物治疗每一阶段的持续时间尚无统一定论，多强调个体化治疗，可根据患者的不同情况来调整。PPI的长期维持治疗可有效控制症状，预防临床症状的复发。尽管自PPI诞生以来许多人一直担心长期使用可能会增加胃癌风险，但是经过近20年、数百万患者的临床应用，证明PPI治疗胃食管反流病是一种有效且安全的药物。
联合用药
轻症者先通过改善生活方式来治疗，症状发作期间加用抑酸剂，效果欠佳者，同时加用促动力药。以上治疗无效者，可加大药物剂量或改用更有效的抑酸剂。抑酸剂治疗无效，且能被证实有食道动力异常的患者，可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2~3级反流性食管炎患者经此联合治疗常取得良好效果。
若临床上使用PPI药物治疗每日2次，仍发现患者有夜间胃酸分泌增多现象，也可在睡前加用 H2RA，有促进胃黏膜愈合的作用。
用药的注意事项
药物的配伍禁忌 可降低抑酸治疗效果的药物包括硝酸甘油、钙离子拮抗剂、交感神经激动剂、非类固醇类抗炎药等，应注意尽量避免使用。
西咪替丁能降低某些药物在肝内的分解代谢而延长作用，雷尼替丁该作用较小，而法莫替丁则几乎无此副作用。奥美拉唑也是肝脏细胞色素P450（CYP）酶系统有力的抑制剂，和地西泮、苯妥英钠、氨基比林等药物合用时均要注意药物的相互作用。
药物的不良反应 PPI的不良反应主要是由胃内显著的低酸引起，偶尔可出现皮疹、恶心、头痛、腹泻、便秘和胃肠胀气，但均较轻。妊娠及哺乳期女性慎用。H2RA不良反应有白细胞减少、丙氨酸氨基转移酶增高、乳房增大以及困倦、迟钝、定向障碍等精神症状。使用甲氧氯普胺约10%的女性患者会出现由于高催乳素血症引起的乳房增大、溢乳及闭经，反复用药或剂量过大还可致锥体外系症状，主要表现为帕金森综合征。老年患者慎用。
治疗药物中，医师应根据病情严重程度、可能病因选择副作用小的药物，目前绝大多数药物已经发展到第3或第4代，副作用相对减少，一旦发生药物不良反应，原则上应停用，并对症处理。
作者：上海交通大学附属第一人民医院消化科 曲颖 陆伦根 来源：中国医学论坛报 日期：2012-01-17
参考资料
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