太阴属于里虚寒温化寒饮是关键

    第一节 太阴里虚寒 中焦是重点
一、太阴病脉证病机与治则
太阴病为里阴证。病位在里，病性属于阴（寒），病状（病理状态）属于虚。
太阴病与阳明病同为里证，太阴病为里阴证，性质里虚脏寒；阳明病为里阳证，性质里热腑实。
太阴病的证候特点就是虚寒、畏寒无热。
太阴病里证的主要证候：腹满而吐，食不下，自利益甚或溏泻不爽，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。自利不渴。或口干饮水不多，或喜热饮。胃中和腹中寒凉喜温。头晕头痛，胸闷，心悸，妇人带下清稀，舌质淡胖大边有齿痕，苔白腻或水滑；脉象沉弱，或沉弦。
太阴病的病机：里虚寒饮（湿）盛。
太阴病的治则：温里散寒化饮（温法）。
二、太阴病提纲证
太阴病提纲证为《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”
这一条主要阐明了太阴病提纲及太阴病的治疗禁忌。
太阴病病变反应在三阴的最里层，为大虚大寒之证。
太阴病为里虚寒水饮盛。
阳明为腑，太阴为脏，皆是位于胸腹部的内脏。
三焦包括整个胸腹部脏器及功能，“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”（明·张景岳《类经·脏象类》）。
太阴病里证所反应的病位亦涵盖于三焦，重点是中焦，中焦是人身胃气的发源地，如《灵枢·营卫生会》所说：“中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”
胃气立极于中焦，为脾、胃等脏腑整体运化功能所生，是平人之常气，如《素问·平人气象论》说：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。”
《伤寒论》第398条曾有：“脾胃气尚弱，不能消谷”之言，说明运化精微以奉生身的功能主在脾胃之气。
《伤寒论》第280条说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”这里脉弱是太阴病的主脉，太阴病脉弱，自下利不止，即“自利益甚”，原因在于胃气弱，不能用大黄、芍药，否则会加重胃气虚弱。
由此可见，太阴病的关键病机就是胃气虚弱，辨治太阴病分上、中、下三焦，但关键是中焦胃气。
太阴病里阳虚衰，阴寒内盛，气血水饮与阴寒互结于下焦则腹胀满，正如《素问·异法方宜论》所说“脏寒生满病。”
寒湿水饮内停不化，浊阴上逆于上焦则呕吐。
里虚寒盛，中焦水饮不化，运化失常，则食不下。
里虚寒盛，不能气化，寒湿水饮下注则下利。
寒为阴邪，其性收引拘急，寒饮凝聚，气滞不通，故时腹自痛。
太阴病病机为里虚寒饮（湿）盛，治法当以温里散寒化饮为主。若误用下法，则加重中阳损伤，胃气愈虚，阴寒气滞不运，下焦寒湿水饮无制而上犯心胸，则引起胸下痞结而硬。所以，太阴病禁用寒下之法。
三、太阴病本证条文解析
太阴病病机为里虚寒水饮盛，其本证以中焦虚寒饮盛为主，所以，以四逆辈温阳理中为辨治关键。
《伤寒论》第277条说：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”
这一条概括了太阴病本证，也就是太阴里证的病机及治疗。
太阴里虚寒水饮（湿）盛，不能气化为津液，寒湿水饮下注则下利。
阳虚寒盛，水湿不化，寒湿为阴邪，不热不燥，不伤津液，则不渴。
三阳病的下利多有口渴，是热盛伤津之故。太阴病的下利没有口渴，原因是脏有寒。由此可以得出一个辨证要点：下利而不渴，就属于太阴病。
太阴病是里虚寒水饮盛，应当以温里化水饮的原则和方药治疗，故说“当温之，宜服四逆辈”。
四逆辈应当是以附子、干姜为主要药物的方子，包括四逆汤、通脉四逆汤、干姜附子汤、理中丸或理中汤等诸多温阳化饮的方。
太阴病为里阳虚，虚寒必有水盛，用附子、干姜正对病机。
有人认为不应包括理中汤，说理中汤中有人参，人参能生津液但无回阳之功。
实际上，《伤寒论》中凡汗、吐、下后，津液有损者，均加人参以救津液，太阴下利津液多有伤耗，理中汤不仅治疗中焦虚寒，而且也能补津液，所以，理中汤应当包括于四逆辈的范畴。
四逆辈涵盖经方很多，都可据证选用，正如张锡纯在《医学衷中参西录》所总结的那样：“陈修园曰：自利者，不因下而利也。凡利则津液下注，多见口渴，惟太阴湿土之为病不渴，至于下利者当温之，而浑言四逆辈，所包括之方原甚广。
王和安谓：温其中兼温其下宜四逆，但温其中宜理中、吴茱萸，寒结宜大建中汤。湿宜真武汤，渴者宜五苓散，不渴而滑宜赤石脂禹余粮汤。而愚则谓甘草干姜汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤诸方，皆可因证选用也”。
四、医案解析
（19）.泄泻（慢性腹泻）
焦某某，女，70岁。2013年7月16日初诊。
主诉：腹泻伴乏力2年余，加重3个月。
病史：2年前，患者不明原因而腹泻，每天大便3～4次，稀溏便，量多，自此一直持续发病。近3个月来，因生气而腹泻加重，每天大便5～7次，泻前肠鸣腹胀难受，腹中气体多。吃饭难以消化，食后即感胃中撑胀满闷难受，一直消瘦。曾去多家医院检查，排除了甲亢，糖尿病等，诊为慢性腹泻。为治疗该病，听到哪儿治得好就去哪儿，到处求医，常服西药，也服过100多剂汤药，疗效不明显。因长期治疗效果不好，患者心烦焦虑异常。听人介绍前来求治。
刻诊：精神差，乏力，腹泻，每天大便5～7次，稀溏便。泻前腹部胀满肠鸣，自感气体在腹中乱窜，频频矢气。腰腹部发凉，膈气频频，口苦，口干不渴，无恶心呕吐，无恶寒发热，纳差，消化功能差，心烦焦虑，舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔黄滑腻，脉细，寸关弦尺沉。
六经脉证解析：精神差，乏力，腹泻，腹胀满肠鸣，纳差，消化功能差，食后胃中胀满，舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉细，寸关弦尺沉。为太阴病，中焦失运，水饮内停，下趋于肠道。
口苦，口干，肠鸣，心烦焦虑，苔黄滑腻，脉弦。为阳明病，阳明湿热，气机逆乱。
六经辨证：厥阴病。
病机：胃中不和，中焦失运，水热互结于肠道，气机升降失常。
治疗：生姜泻心汤合诃黎勒散加味：旱半夏30g，干姜10g，生姜30g，黄连5g，黄芩15g，白人参15g，炙甘草15g，煨诃子20g，茯苓30g，红枣8枚（掰开）。6剂，日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，你的药中，吃了后腹部已经不恁胀了，腹泻也减轻了。效不更方，上方调整剂量又服5剂：旱半夏30g，干姜18g，黄连6g，黄芩18g，白人参18g，炙甘草30g，煨诃子30g，茯苓30g，红枣8枚（掰开）。6剂，日1剂，水煎分3次服。
三诊：患者说，我在哪儿吃药都没有你开的药有效，现在已经知道饿了，想吃饭了，就是腹部还胀满发凉，还腹泻，但每天只有1～2次。舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉沉弦。
六经辨证：太阴病。
病机：中焦寒湿。
治疗：理中汤合诃黎勒散加味：干姜20g，生白术18g，白人参18g，炙甘草30g，煨诃子30g，茯苓30g，砂仁6g。6剂，日1剂，水煎分3次服。
四诊：患者说，这个药吃后心里温呼呼地，现在已经不太泻了。也有劲儿了，精神也好多了。重点着眼于温中，上方去诃黎勒散又服18剂，痊愈。
嘱患者继服附子理中丸1个月，以巩固疗效。
六经方证病机辨治思路
该案患者一诊时，从证舌脉来辨，病机关键就是胃中不和。胃中不和导致中焦不运，食滞水停，气机逆乱。而水饮比较突出，水多于热。所以主方选用生姜泻心汤和胃降逆除痞，祛湿热而止利。
方中生姜、干姜同用，并且用量较重，降逆化饮力专。《本经》说姜：“味辛温，主胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。”干姜和生姜都有去水饮止下利之功，但干姜偏于温中，生姜偏于降逆。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说：“气利，诃黎勒散主之。”诃黎勒散就是诃子。诃子性味苦，酸，涩，平，在《本草备要》中说：“涩肠敛肺泻气，……生用清金行气，煨熟温胃固肠。”由此可知，诃子能通能下，双向调节。
诃黎勒散的方证病机就是虚寒水饮兼挟一些阳明实邪。适用于泄泻痢疾等邪气已衰而经久不止者。所以在治疗气利，也就是气胀和稀水或溏便上，有很好的涩肠止泻作用。我临床上治疗腹泻时常据证而用，止利而不留邪。
三诊时依据证舌脉，阳明热已去。腹部还胀满发凉，还腹泻，说明太阴寒饮仍在，因为患者久病，中焦里虚寒饮比较顽固。这时候治疗重点就要放在温中化饮方面。
《伤寒论》第273条说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”
《伤寒论》第277条说：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”
太阴里虚寒水饮（湿）盛，不能气化为津液，寒湿水饮（湿）下注则腹满下利。就要以温里化水饮的原则和方药治疗，故说“当温之，宜服四逆辈”。 四逆辈是以附子、干姜为主要药物的方子，包括四逆汤、通脉四逆汤、干姜附子汤、理中丸或理中汤等诸多温阳化饮的方子。
所以主方就用理中丸变汤剂温中祛寒化湿（饮）止利，加诃子主要是加强治疗久利之力。
加茯苓以加强化饮止利之力。清代医家张路玉在《本经逢原》中谓茯苓：“大便泻者，胃气不和，不能分利水谷，偏渗大肠而浇注也。茯苓分利阴阳，则泻自止矣。”
加砂仁意在加强温中化湿行气止泻之力。砂仁治疗慢性寒湿泄泻是味良药。《本草纲目》引《开宝本草》谓砂仁：“治虚劳冷泻，宿食不消，赤白泻痢，腹中虚痛，下气。”重点着眼一个慢性久泻的“虚”字。

第二节 太阴寒饮重 辨治三焦分
太阴病病机为胃气虚弱，里虚寒盛，寒凝气滞，寒湿（饮）内盛。
以提纲证所论而拓宽思路，太阴病临证应分三焦论治：
一、太阴虚寒水饮逆于上焦
（一）.吴茱萸汤证的脉证、病机、治则和方药
《伤寒论》第378条说：“干呕吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之”。
这是因为太阴虚寒水饮太盛，上逆于上焦而出现干呕，吐涎沫，上扰清阳则头痛。还会出现头晕等证候。
辨证要点：头痛，眩晕，干呕，呕吐，吐涎沫，下利等症。
证候特征：头痛，干呕或呕吐，吐涎沫。
病机：寒饮上逆。
治则：温中滋津，降逆化饮，表里双解。
方药：吴茱萸汤（《伤寒论》第386条等）：吴茱萸一升（洗）、人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚。
煎服要点：上四味，以水七升，去滓，温服七合，日三服。
（二）.苓桂术甘汤证的脉证、病机、治则和方药
《伤寒论》第378条说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”
《伤寒论》第67条说“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
这就是说苓桂术甘汤能治疗因太阴虚寒水饮上逆于上焦而出现的头晕目眩，胸胁满闷等证候。
辨证要点：心下逆满，气上冲胸，胸胁胀满，胸闷气短，心悸，腹部水声，头晕，体位性眩晕，身为振振摇，眼昏花，昏蒙，或多泪，或眼痛。小便不利，或浮肿。或伴发热恶风寒、头痛，汗出，鼻塞流清涕等表证。舌质淡，或舌体胖大边有齿痕，舌苔白水滑。脉沉紧，或脉弦，或脉滑等
证候特征：头晕目眩，心悸，心下逆满，胸胁满闷气短，脉沉紧。
病机：水饮上逆而虚寒不重。
治则：利水化饮降逆，兼以解表。
方药：茯苓桂枝白术甘草汤方（《伤寒论》第67条等）：茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术，甘草（炙）各二两。
煎服要点：上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
（三）.吴茱萸汤证与苓桂术甘汤证鉴别
苓桂术甘汤证虽为上焦虚寒水饮之证，但虚寒的程度不及吴茱萸汤证重，因为，吴茱萸表里之寒皆治，而内有久寒者疗效最好。
如清代医家陈修园在《神农本草经读》就详细阐明了吴茱萸大辛大温治疗寒湿的功能所在:“吴茱萸，气味辛、温，有小毒。主温中，下气，止痛，又除湿血痹，逐风邪，开腠理，咳逆 ，寒热。
陈修园曰∶吴萸气温，禀春气而入肝。味辛有小毒，得金味而入肺。气温能祛寒，而大辛之味，又能俾肺令之独行而无所旁掣；故中寒可温，气逆可下，胸腹诸痛可止；皆肺令下行，坐镇而无余事。仲景取治阳明食谷欲呕症，及干呕吐涎沫症，从《本经》而会悟于言外之旨也。肺喜温而恶寒，一得吴萸之大温大辛，则水道通调而湿去。”
二、太阴虚寒水饮在中焦
《伤寒论》第386条说：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。条文中的“寒多不用水”，即是里虚寒比较重，中焦阳虚，寒湿内阻，下利较重而寒多不渴。
太阴寒湿水饮留滞于中焦而出现脘腹胀满，或腹痛，或腹部喜温喜按，食不下，下利等证候，这就是理中丸（汤）证。
（一）.理中丸或理中汤方证的脉证、病机、治则和方药
在《伤寒论》中有2条关于理中丸的方证，在《金匮要略》中有1条关于人参汤的方证。理中丸和人参汤是同一个方，药味和用量相同，只不过是一个是丸剂，一个是汤剂。
理中丸方证后的注解说，理中丸“丸”的应用“然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服”，从这里来看，和人参汤的用量服法相同，所以，理中丸就是理中汤，也就是人参汤。
辨证要点：下利，呕吐，腹部胀满，或轻度腹痛，或饮食不下，或腹部喜温喜按，大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，或心胸腹部胀满，短气的症状，或兼有倦怠少气，四肢不温，甚则四肢厥冷，出冷汗，大便溏泄，舌质淡，或舌体胖大，脉沉迟无力，或微弱等证。
这个方子的主治范围很广，现多用于急、慢性胃炎，胃窦炎，胃及十二指肠溃疡，胃下垂，冠心病，心力衰竭，肺心病，慢性肝炎等属于中焦阳虚，寒湿（饮）内盛者。
证候特征：下利，腹胀满或痛。
病机：里虚中寒湿（饮）盛。
治则：泻热通腑，消滞除满（下法）。
方药：理中丸方（《伤寒论》第386条等）：人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。
煎服要点：上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。
汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
服药禁忌：禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，以及腹拒按者。
（二）附子理中汤与桂附理中汤区别
理中汤的加味最著名的是：加炮附子为附子理中汤（丸），加炮附子和肉桂为桂附理中汤（丸）。
我临证应用理中汤，常加入炮附子，或再加入肉桂，加入附子很重要，这实际上就是理中汤与四逆汤的合方，也就是附子理中汤。
加附子是为了加强振奋中焦、下焦阳气，祛寒化湿（饮）；加肉桂是为了加强补火生土的作用。
一切里虚寒饮盛的太阴病，或太阴、少阴同病，理中汤加附子辨治可有特效。
三、太阴虚寒水饮在下焦
赤石脂禹余粮汤方证的脉证、病机、治则和方药
《伤寒论》第159条说:“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”
这一条说的是，太阳伤寒证误下而致太阴寒湿水饮下注于下焦而利下不止，腹胀满等证候。
这时因为反复误下伤了下焦之气，导致下元不固，统摄无权，阳气欲脱了。
虽然理中汤或理中丸是治疗虚寒水饮的方子，但主要是治疗中焦虚寒水饮之证，而这时是因下焦不固之证，用理中汤已经没有作用了，所以要用赤石脂禹余粮汤尽快固摄下焦，收涩止泻固脱。
由此可见张仲景的辨证条理分明，用药严谨，即使同是太阴病，也思维丝丝入扣，不差分厘。
辨证要点：下利不止，久利，下利赤白，腹胀满，或痛而喜温喜按，脉沉或沉弱。
证候特征：久利不止，无呕吐或无纳差。
病机：下焦不固，统摄无权。
治则：涩肠固脱止利。
方药：赤石脂禹余粮汤方（《伤寒论》第159条）：赤石脂一斤（碎），太一禹余粮一斤（碎）
煎服要点：上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
四、医案解析
（20）.泄泻（五更泻）
江某某，男，79岁，2011年10月28日初诊。
主诉：腹痛腹泻半个月。
病史：半月来，患者每天早晨4、5点时就腹痛肠鸣，然后腹泻2至3次，泻下夹杂不消化食物块状的稀薄便，量较多，泻后腹痛消失，但感乏力。服抗生素及止泻药等无效。曾输液5天，愈输液愈重。不想住院，求服中药。既往无肠炎病史，有冠心病史8年。
刻诊：精神差，乏力困顿，晨起腹痛肠鸣腹泻，畏冷，腹泻后有轻度一阵儿心慌，腹泻时出虚汗。口干不渴，纳差。无口苦咽干，无胸闷气短，无头晕，无发热，无腹满，无呕吐，眠可，小便可，舌质淡胖，边有齿痕，苔白水滑，脉左沉弦，右沉弱，双尺脉不足。
Bp 130/60mmHg。ECG示：1.HR 81次/分。2.Ⅰ°房室传导阻滞。3.ST-T改变（前壁ST-T下移0.03mv）。
腹诊：两胁部触诊无胁下痞硬，胆囊莫菲氏征（-），腹部喜温喜按，坦软，无压痛，无反跳痛，无胀满。
六经脉证解析：乏力困顿，腹痛肠鸣腹泻，畏冷，腹泻后轻度一阵儿心慌，口干不渴，纳差，舌质淡胖，边有齿痕，苔白水滑，脉沉弦弱。为太阴病。
精神差，乏力困顿，出虚汗，脉沉弱，尺脉不足，为少阴病。
六经辨证：太阴少阴合病。
病机：真阳虚损，中寒湿（饮）盛。
治疗：理中汤、四逆汤合诃黎勒散加味：炮附子15g，炮姜15g，干姜15g，党参20g，炙甘草20g，煨诃子15g，白术20g，山萸肉30g。4剂，每日1剂，水煎分3次服。嘱其每次服药后约15分钟再喝些热粥，以助药力。
二诊：患者说很有效，服1副药后腹痛腹泻就减轻了，4剂基本痊愈。嘱继服附子理中丸2周以巩固疗效。
六经方证病机辨析思路
该案患者为中阳失运，寒湿内盛，水谷不化，气机受阻所致诸症。证候病机主为中焦虚寒，又有下焦真阳虚损。所以，主用理中汤温运中阳，温化寒湿，调理中焦，以止痛泻。
因其年高病久，少阴真阳亏虚，太阴虚寒水饮较盛。所以，加附子内合四逆汤扶真阳，以加强温中阳，祛寒化饮的作用，正所谓“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。宜服四逆辈（《伤寒论》第277条）。
因患者年高久泻中焦虚寒，所以加山茱萸意在补益阴阳，敛汗，还可防阳气欲脱。《本经》说山茱萸：“味酸平。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹。”张锡纯在《医学衷中参西录》中认为，山萸肉味酸性温，“大能收敛元气，固涩滑脱”，“为救脱第一要药”。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说“气利，诃黎勒散主之。”
诃黎勒散就诃子一味，主治久利气虚滑脱可助涩肠止泻。五代时的本草书《日华子本草》中谓诃子：“调中，止泻痢”。
干姜炮姜同用，干姜温中散寒化湿饮，能守能走。炮姜温中止痛、止泻，作用缓和持久。
这里提请大家注意一个问题：老年人如以腹痛泄泻来诊，要首先排除心血管病如冠心病心绞痛，心肌梗塞及心力衰竭等病。
因为，心绞痛，心肌梗塞时，心肌急剧缺血缺氧，积聚过多的代谢产物，如乳酸等，刺激心脏内自主神经的传入神经末梢，经1～5胸交感神经带和相应的脊髓段传至大脑产生痛觉，常表现为上腹疼痛或腹泻，易误诊为急性胃肠炎。
心力衰竭时因胃肠道淤血等原因，也常表现为消化系统症状。
所以，遇到老年人突发腹痛腹泻，必须首先注重检查心脏，以排除心脏病变，千万不可大意。
（21）心悸（心律失常）
刘某某，男，42岁。 2012年2月24日初诊。
主诉：阵发性心慌伴胸闷不适5年余，加重半月。
病史：5年前，患者因频发心慌伴胸部满闷不适在某医院诊为频发室性早搏二联律，曾间断服用酒石酸美托洛尔及胺碘酮治疗。时发时愈，发时偏多，每于情志和疲劳等因素便发病。半月前因工作压力较大，又加之熬夜而发病，心慌频作，伴胸部满闷不适，乏力懒动。服西药并静点生脉针等7天，仍然发作。求治。
刻诊：频发心慌胸闷，困乏懒动，严重时卧起不安，纳差，眠差，时出虚汗，畏寒怕冷，口中和，大便溏，小便可。舌淡暗，舌体胖大、边有齿痕、苔白腻。脉促，寸浮弱关尺沉微弦。
Bp 140/80mmHg。ECG示：Bp 89次/分，频发室性早搏。
六经脉证解析：困乏，眠差，时出虚汗，畏寒怕冷，舌淡暗，舌体胖大、边有齿痕、苔白腻。脉促，寸浮弱，关尺沉微，为少阴病。少阴里虚寒证，少阴中风证。
心慌胸闷，卧起不安，纳差，畏寒，口中和，大便溏，舌淡暗，舌体胖大、边有齿痕、苔白腻。脉促，关尺沉微弦。舌质淡嫩，舌苔薄白腻。为太阴病。痰饮上逆。
六经辨证：少阴太阴合病。
病机：真阳亏损，营卫阴阳不和，寒饮上逆。
治疗：苓桂术甘汤合桂枝去芍药加蜀膝牡蛎龙骨救逆汤化裁：茯苓40g，肉桂30g，生白术20g，炙甘草20g，生龙骨30g，生牡蛎40g，炮附子15g，灵磁石60g，生姜（切片）30g，红枣9枚（掰开）。4剂，每日1剂，浸泡1小时，文火煎1小时取汁600ml，分3次服。
二诊：患者说，服1剂后心慌胸闷即见减轻，4剂服完，诸症好转，已停服西药及输液。仍畏寒，特别是前胸和腰部，眠差，上方炮附子加至20g，加干姜30g，炒枣仁30g，煎服法同上。共服药12剂，诸症消失。
六经方证病机辨证思路
该案患者系久病阳虚寒盛，水饮上凌于心，心神不敛，复有营卫阴阳不和。治疗重在温化寒饮，镇惊安神，兼以调和营卫阴阳。方以苓桂术甘汤合桂枝去芍药加蜀膝牡蛎龙骨救逆汤加附子。
《伤寒论》第67条说“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
苓桂术甘汤方证病机为水饮上逆，而虚寒不重，主要功能是是温化水饮，降水逆，治疗水饮上凌所致的心悸正对病机。合桂枝去芍药加蜀膝牡蛎龙骨救逆汤温通阳气，祛水饮结聚，镇惊安神。
以肉桂易桂枝，意在加强温里祛寒通血脉之力。
因蜀漆有小毒且不常用，药房不进货，故以茯苓代替，茯苓可祛水饮结聚上逆而宁心，《本经》说茯苓：“味甘平。主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂魄养神，不饥延年。”
龙骨,牡蛎大剂量应用能有效地收敛浮越之阳，镇惊安神。
《本经》说附子：“主风寒咳逆邪气，温中”，加之意在加强温真阳化寒饮降逆气之力。
二诊时，虽已见疗效，但仍然畏冷，三焦皆见阳气不足，说明病较重而上方附子量轻，原方加重炮附子的量，再加干姜，暗合四逆汤意，以加强温里扶阳化饮之功。
加炒枣仁30g，以帮助阴潜阳、宁心安神。近代医家祝味菊常以附子与酸枣仁、朱茯神配合使用，谓其为强心治悸之对药。取其温阳和营，使温而不燥，共奏潜镇浮阳，养心安神之功。
该案患者比较年轻，所以用药量稍偏大一些。但药物配比基本上是按照原方的配伍比例的，这样疗效会更加显著。
（22）.眩晕，耳鸣
朱某某，男，56岁。2012年3月5日初诊。
主诉：头晕伴右侧耳鸣、听力减退3个月余。
病史：患者系生意人，3个月前，因经营压力过大等因素而出现头晕，上午重下午轻，右侧耳鸣、耳闷胀感，右耳听力减退，当时害怕耳聋，赶紧去医院诊治。曾去过省、市多家医院检查，有诊为后循环缺血者，有诊为梅尼埃病者，有诊为神经性耳聋者。经多方治疗，中药汤剂吃过30多副，西药天天服，中西药共花费8000余元也疗效不明显，非常痛苦。经人介绍来求治。
既往有高血压病史三年，血压最高150/95mmHg，经常服用尼莫地平治疗。
刻诊：头晕，头胀重不痛，右耳鸣、耳闷胀感，右耳听力减退，口苦，无咽干，时干呕，口不渴，无发热，时畏寒，无汗，心烦，睡眠差，纳可，二便可。舌暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白水滑，脉左寸关弦尺沉，右寸关弦滑尺沉。Bp 145/95mmHg。
六经脉证解析：头晕，头胀重，畏寒，干呕，舌暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白水滑，脉关弦滑尺沉。为太阴病，虚寒水饮上逆。
头晕，心烦，干呕，右耳鸣，耳闷胀，右耳听力减退，口苦，脉寸关弦。为少阳病，邪气阻于半表半里，枢机不利，气化不达。
六经辨证：太阴少阳合病。
病机：虚寒水饮上逆，邪阻半表半里，枢机不利，气化不达。
治疗：吴茱萸汤合小柴胡汤：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏30g，炙甘草20g，桂枝30g，生白术20g，茯苓40g，生姜30g（切片），大枣10枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，药后诸症减轻，耳闷胀基本消失。仍有耳鸣，口苦，头顶懵重，有凉感，晕晕乎乎的。舌暗舌体胖大，边有齿痕，苔薄黄水滑，脉左寸关弦尺沉，右寸关弦滑尺沉。Bp 140/88mmHg。
在原方基础上加泽泻汤：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏30g，炙甘草20g，桂枝30g，生白术20g，茯苓40g，泽泻50g，生姜30g（切片），大枣10枚（掰开）。
患者是外地人，叫多开几副，就开了8剂，每日1剂，水煎分3次服。
后来患者电话告知，8剂服完后已经不头晕了，听力已经恢复，耳鸣闷胀已经好的差不多了，现在出差谈业务，做生意没时间再服中药了，精神很好，表示非常感谢。
我嘱其注意休息，按时作息，忌烟酒，按时测量血压，按时服降压药，管理好血压。可口服2周金匮肾气丸以巩固疗效。
六经方证病机辨析思路
该案患者平素就有怕冷的体质，再加之久病（高血压病和这次的眩晕耳鸣病证）必伤及阳气，致使太阴虚寒水饮上逆于上焦清窍。
精神压力过大，思虑过度而气机郁滞，久郁化热，邪郁少阳，也会致使中上焦枢机不利，气化不达上焦清窍而致诸症。
证候病机总为太阴虚寒水饮上逆清窍，邪阻半表半里，枢机不利，气化不达。六经辨证为太阴水饮证合少阳中风证。
《伤寒论》第378条说：“干呕吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之”。太阴虚寒水饮太盛，上逆于上焦不仅会上扰清阳则头痛，还会出现头晕等证候。
《伤寒论》第264条说：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”这个“两耳无所闻”，可以是耳鸣、耳聋或耳闷胀。是因为病邪阻于孔窍，也就是少阳半表半里的病位，中、上焦枢机不利，气机不畅，少阳郁热较重而造成的。
所以一诊就以吴茱萸汤为主，温中祛寒，降逆化饮。合小柴胡汤和解少阳，调达气机。方证病机皆相应，很快见效。患者说，他服过几十副中药，每副药量还大，也没有这个方子的疗效好，药量还小还治病。这就凸显经方的魅力。
二诊时，患者还是头晕呼呼的，这还是水饮太盛所致，就加一味泽泻，在方中合成泽泻汤以加强化饮降逆的功效。
《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》中说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”泽泻汤方证病机为水热上逆，这种热是一种微热，因为患者有郁热，所以加之以化水降逆兼除微热，加强疗效。
因为患者长期操劳思虑过度，有真阳虚损的病机，头晕耳鸣伴畏寒多是虚寒水饮所致，也涉及到真阳不足，所以可用金匮肾气丸巩固疗效。
（23）.发热，心悸
刘某某，女，51岁。2012年4月16日初诊。
主诉：发热伴心慌乏力20余天。
病史：患者20天前因感冒输液后曾大汗淋漓，此后发热一直难以稳定。每于上午9点左右便开始发热，持续到下午5点左右逐渐退热，体温最高38.6℃，最低37.5℃，热起时即感心慌难受异常，曾多方治疗无效，求治。
刻诊：发热，体温37.8℃，心慌不适，无胸闷，无头晕头痛，身痛，身困乏力，无精神，时畏风，虚汗阵作，轻度干咳，纳可，眠可，口苦咽干，心烦，无干呕恶心，大便可，小便黄。舌暗苔白水滑。脉数，双寸浮，左关尺弦，右关弦尺沉。
X片示：两肺纹理增粗。ECG示：窦性心律，HR 96次/分，大致正常心电图。心肌酶谱无异常。
六经脉证解析：定时发热，虚汗，口苦咽干，心烦，小便黄。脉弦数。为少阳中风证。
心慌，身困，无精神，虚汗，干咳，舌苔白水滑，脉沉弦。为太阴病。
定时发热，身痛，畏风，虚汗，脉寸浮。为太阳中风证。
六经辨证：少阳太阳太阴合病。
病机：邪犯少阳，表里不和，营卫不和，水饮上逆，湿饮蕴表。
治疗：柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤加味：柴胡40g，茯苓40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏20g，炙甘草20g，生白术20g，桂枝30g，白芍30g，生姜30g（切片），红枣8枚（掰开）。3剂，每日1剂，浸泡半小时，煎取药汁600ml，分3次服。
二诊：药后体温逐渐趋于正常，心慌、身困痛等症明显减轻，又服3剂痊愈。
六经方证病机辨析思路
该案系外感误治，大汗后表证未除，又入少阳，并伤及中焦太阴，以致营卫不和，枢机不利，水饮内停上逆并蕴于肌表。
脉证合参，既有邪犯少阳，表里不和的少阳病。又有邪仍在而表未解，营卫不和的太阳中风证。又合有湿饮蕴表的太阴中风证，并伴太阴水饮上逆于上焦之证。主证为少阳病。
《伤寒论》第146条说：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤方证病机为表邪未解，邪犯少阳，表里不和，营卫不和兼挟湿饮蕴表。
因为少阳病、太阳中风证皆有定时发热之见症，所以该案主用柴胡桂枝汤既和里达表，疏解少阳；又调和营卫，宣散风邪，共奏退热止汗止痛之功。柴胡桂枝汤还有温通化饮而治身痛身困的功效。
该案水饮上逆并犯表，但没有真阳亏损，仅用柴胡桂枝汤除饮力度不够，就合上苓桂术甘汤加强温化水饮降逆之力，并兼以解表。
《伤寒论》第378条说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”
《伤寒论》第67条说“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
苓桂术甘汤证方证病机为水饮上逆。不仅能治疗太阴虚寒水饮上逆于上焦而出现的头晕目眩、胸胁满闷等证，而且能治疗心慌悸动之证。这就是辨方证病机广用经方的好处。
方证病机皆相应，所以只服药6剂，即获痊愈。患者非常叹服中药的疗效，说已花费近千元没有治住发烧心慌，几副药就治好了，今后有病一定先来看中医。
（24）.眩晕（后循环缺血），头痛
张某某，女，62岁，2012年7月30日初诊。
主诉：发作性头晕4个月余。
病史：患者近2年来，经常出现头晕和颈项部强硬不适的症状，但不是很重。自3月份以来，头晕加重，每天都犯病二到三次，起床快时也犯病，每次头晕时就天旋地转，不敢睁眼，并伴干呕或呕吐。每发病一次，至少半小时才缓过劲儿来，犯一次病得两天胃里恶心干呕难受。走路时也感到晕晕乎乎，天热不敢吹风扇，见风时头晕更重。曾去医院诊为后循环缺血性眩晕，输液半个多月，并口服活血化瘀的中成药，也服过20多剂汤药，均无明显疗效。求治。
刻诊：发作性头晕，每天发病2～3次，不敢活动，头后部痛，颈项部不适，正常出汗，乏力，晨起口苦，无咽干，无口渴，纳可，二便可，唇暗，舌淡暗，舌体胖大，苔白腻滑。脉寸涩，关尺沉弦。既往患者有高血压病史5年，但平时经常服药，血压控制尚可。
Bp 130/65mmHg。MRI：C3/C4、C4/C5椎间盘变性膨出。TCD示：1.脑动脉硬化。2.椎-基底动脉供血不足。
六经脉证解析：头晕，头痛，颈项部不适，乏力，干呕或呕吐，舌淡暗，舌体胖大，苔白腻滑，脉寸涩，关尺沉弦。为太阴病。水饮上逆。
唇暗，舌暗，脉涩。为瘀血阻滞。
六经辨证：太阴病。兼挟证：瘀。
病机：瘀饮互阻上逆。
治疗：吴茱萸汤合苓桂术甘汤、泽泻汤加味：吴茱萸30g，党参20g，茯苓40g，桂枝30g，生白术20g，炙甘草20g，泽泻50g，葛根40g，生姜30g（切开），大枣10枚（掰开）。5剂，每日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，药后头痛基本消失，仍然颈项部不适但减轻。头晕发作次数减少至每日一次，持续时间缩短，发作时仍然干呕，严重时呕吐，口苦，乏力，困懒，不想动，二便可，舌淡暗，舌体胖大，苔薄白滑。脉沉弦。
六经脉证解析：头晕，乏力困懒，舌淡暗，舌体胖大，苔白腻滑，脉沉弦。为太阴病。虚寒水饮上逆。
颈项强硬不适，干呕或呕吐，口苦，脉弦。为少阳中风证。
唇暗，舌暗，脉涩。为瘀血阻滞。
六经辨证：太阴少阳合病。兼挟证：瘀。
病机：阳虚寒盛，瘀饮互阻而上逆，枢机不利，气机失畅。
治疗：吴茱萸汤合小柴胡汤、泽泻汤加味：吴茱萸30g，柴胡40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏30g，炙甘草15g，吴茱萸30g，泽泻50g，生白术20g，炮附子10g，生姜30g（切片），大枣10枚（掰开）。5剂，每日1剂，水煎取汁450ml，分3次服。
三诊：患者说，疗效真是太好了，头已经不太晕了，还有些乏力，但精神比前好多了，其它症状也明显减轻了，上方又服5剂，痊愈。
六经方证病机辨析思路
该案证候比较复杂，头晕、头痛为主证，而稍不细辨，就会忽略其它一些合病证。
一诊时，因为患者头晕症状比较重，证舌脉又主要显现为水饮与瘀血挟杂互阻上逆的病机。就考虑主要清除水饮，首先想到了吴茱萸汤、苓桂术甘汤、泽泻汤方证
《伤寒论》第67条说：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤方证病机为水饮上逆。
《伤寒论》第378条说：“干呕吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤方证病机为寒饮上逆。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”泽泻汤方证病机为水饮上蒙清阳。
所以就以吴茱萸汤、苓桂术甘汤、泽泻汤这三个利水除饮的经方来重点温化水饮而降逆。
虽然见效，但疗效并不十分理想，就重新进行了辨证。
二诊不仅有少阳病枢机不利，气机失畅的病机，而且还有真阳亏损的病机。因为，患者久病必有阳虚，脉证的水饮较重就是明证。而久病气机不利影响血行的因素也是应当考虑到的。
所以，二诊辨为太阴少阳合病。兼挟瘀阻。证候病机为阳虚寒盛，瘀饮互阻而上逆，枢机不利，气机失畅。
《伤寒论》第101条说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该案柴胡证是不止一证的，这在一诊中却被忽视了。
我认为，小柴胡汤是疏导气机的重要方子，因为其中的主药柴胡在《本经》中记载:“味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身、明目、益精。”
而小柴胡汤疏畅气机的作用就重在柴胡，这味药入少阳病位，和解表里，推陈致新而除结气，疏导上下内外气机，对水饮气血郁（瘀）滞都有良好的宣通疏利之功。再加之半夏降逆除饮化痰，黄芩“逐水，下血闭”（《本经》），即通瘀血。生姜温中祛饮止呕逆。人参、大枣、炙甘草补胃气津液以扶正。
所以小柴胡汤这个方子在该案中治疗眩晕头痛等症是非常必要的，可攻补兼施，上下调达，气机和畅。
因为有真阳虚损的病机，附子“味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕寒湿”（《本经》），有扶正祛邪的双重功效。所以加附子以振奋真阳，加强驱除瘀血水饮之力。
证随机转，方从法立，方证病机相应，疗效是非常明显的。

第三节 太阴感风邪 治亦桂枝剂
一、太阴中风证条文解析
《伤寒论》第274条说：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。
从这一条可知，有个太阴中风的概念。
太阴病主要是里证虚寒饮盛，但也有外证，那就是太阴中风证，太阴寒饮又复感外邪之证。就如阳明病主要是里证，但也有外证一样，如《伤寒论》182条说：“问曰：阳明病外证云何?答曰:身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”
太阴里虚寒盛，水饮不化津液，感风邪后，风为阳邪，又燥伤津液，四肢不得津液滋养，就会烦痛。
脉阳微阴涩，指的是脉浮取和沉取的脉象，浮取微，微是无力，无表证；沉取涩，涩为细而迟，沉取不足，为里证。
如果这种脉象伴脉长，则说明有胃气，人体自我修复能力正在恢复，向痊愈方面进展。脉长，是胃气尚旺，如《素问·脉要精微论》所说：“长则气治”。
《伤寒论》第276条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》说：“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏”，“中寒其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒”。
中寒，其人下利，为太阴病，里虚寒水饮下利。中寒家，就是太阴病中于风寒。
这里所说的都是太阴中风证。太阴中风有里虚寒水饮不化津液，尚不太重，而表湿较重，所以会四肢烦疼，身重。
太阴之脉本弱，今脉不弱而浮，即太阴病外感风邪，证候与桂枝汤证相似：四肢烦痛，身重恶风，微发热，汗出，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
桂枝汤外调营卫，内和阴阳，不单纯治疗太阳中风。少阴中风，太阴中风和厥阴中风皆可应用。
太阴中风可以用桂枝汤微发汗，使邪从汗解。
二、黄芪桂枝五物汤证也是太阴中风的方证
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中说：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
关于血痹，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中说：“问曰，血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口，关上小紧，宜针引阳气。令脉和紧去则愈。”
血痹如何得的呢？这段话就指出了，那些养尊处优的人，肌肤体态虽然丰满，实则是虚胖，腠理不固，抗病能力差，稍微劳作即汗出而易受风寒之邪，或当风睡卧，风邪乘虚侵入，使血气闭阻不通而致血痹。
脉微为无力，涩滞为血不通畅而痹，寸口和关上脉紧，为外受风寒，由于感邪较为轻浅，所以脉紧只见于寸口和关上。寸口脉细小无力为表虚。
这里主要提示了血痹的病机为腠理不固，营卫不和，外感风寒之邪入太阴血分而痹。
正如隋代医家巢元方《诸病源候论·卷一》中所说：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。”
脉阴阳俱微，是说脉浮取和沉取都是极细而软，寸口和关上脉都虚弱无力，这种脉象提示营卫气血都不足。
尺中小紧，紧为外受风寒之邪。外证，就是太阴外证，太阴中风证。病人因血滞涩不通而痹，身体肌肤麻木不仁，或伴肢体烦痛，类似风痹肌肉麻木和疼痛病状一样。
可用黄芪桂枝五物汤，以桂枝汤加黄芪调和营卫，补虚祛风，通阳行痹。
《本经》说黄芪：“味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”
“癞疾”多指麻风病，顾名思义，麻风病与风相关。“大风，癞疾”就说明黄芪能够治风。黄芪治大风，张锡纯也有论述：“《本经》说黄芪主大风者，诚有其效。”
（一）.太阴中风桂枝汤方证的脉证、病机、治则和方药
辨证要点：四肢烦疼，头痛，项强痛，头晕身重，恶风，汗出，四肢烦疼，喜欠，清涕出，发热色和者，善嚏或欲嚏不能，脉浮弱无力等。
证候特征：恶风，汗出。
病机：体虚风寒侵袭，营卫不和。
治则：补虚祛风，调和营卫。
方药：桂枝汤方（《伤寒论》第12条等）。
桂枝三两(去皮)，芍药三两，甘草二两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。
煎服要点：上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。
服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。
若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。
若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。
服药禁忌：禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
（二）黄芪桂枝五物汤方证的脉证、病机、治则和方药
辨证要点：血痹，如风痹状，身体麻木不仁，或四肢烦痛，或头痛头晕乏力身重，恶风，汗出，脉阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，或脉微涩，寸口关上小紧。
证候特征：血痹，身体肌肤麻木不仁，恶风，汗出。
病机：气虚血滞，风寒外袭，腠理不固，营卫不和。
治则：补虚祛风，温通血脉，调和营卫。
方药：黄芪桂枝五物汤方（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》）。
黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。
煎服要点：上五味，以水六升，煮取二升。温服七合，日三服。
服药禁忌：由条文“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”的体虚胖体质可知，本方不宜用于消瘦虚弱体质者，腹寒胀满者也不宜用。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
三、血分病辨治属于太阴病的范畴
血分病属于太阴病的范畴。因为，血乃水谷之精微所化，其生成在于中焦。中焦为太阴所属。
《灵枢·决气》说：“何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血的生成就是中焦接受真阳及脏腑之气而为中焦阳气，在这种阳气的温运和气化作用下，汲取脾胃所受纳运化的饮食中的水谷精微物质，变化而为红色的在脉络中运行的具有濡养周身作用的血。正如《灵枢·痈疽》中所说：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”
太阴病为里虚寒水饮证，其关键病机就是虚寒，治疗大则就是温法。
而从血生成的过程来看，一是中焦受纳运化的水谷精微；二是中焦阳气的温运气化。其中阳气温煦和温运特别重要，水谷精微之“汁”不得阳气的温运气化则不能变化而赤为血；而全身之气血不得阳气的温运则不能正常运行。
所以，在临床上治疗血虚、血瘀等病证往往需要温热的药物，如附子、干姜、黄芪、肉桂、当归、川芎等太阴药。
因此，血虚，血瘀，血痹等血分病变都从太阴来辨治。
四、医案解析
（25）.痹证（下肢麻木）
高某某，男，50岁，2012年10月31日初诊。
主诉：左下肢麻木不适1月余。
病史：1个月前，患者不明原因感到左下肢走窜麻木不适，膝盖周围尤重，一阵阵如过电般麻木感，腰部有酸沉感。去医院诊为腰椎间盘膨出症。服中西药药1个多月无效，很痛苦，渐失去治疗信心。经人介绍来求治。
刻诊：左下肢麻木不适如过电般，膝盖周围尤重，持续麻木状，时轻时重，不伴肢体功能障碍。腰部怕冷，并有酸沉感，平时就经常发作腰部酸沉不适，有时酸痛，晴天不明显，阴雨天加重。乏力，汗出多，无恶寒发热，无头痛头晕，口不渴不苦，纳可。原睡眠可，因这次下肢麻木而影响睡眠。二便可。舌暗，舌边瘀斑，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，脉涩，寸浮关尺沉。
腰椎CT提示：L3/L4、L4/L5腰椎间盘膨出。下肢血管彩超无异常。
六经脉证解析：肢体走窜麻木，出汗，舌暗，舌边瘀斑，脉浮涩。为太阴中风证，血痹证。
腰酸沉，腰怕冷，时酸痛，阴雨天加重。乏力，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉关尺沉。为少阴下焦虚寒。太阴寒湿痹阻腰间。
六经辨证：太阴少阴合病。
病机：营卫阴阳俱虚，寒湿痹阻下焦腰间。
治疗：黄芪桂枝五物汤合肾着汤：黄芪30g，桂枝30g，赤芍30g，干姜40g，茯苓40g，生白术20g，炙甘草20g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。3剂，每日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说左下肢麻木好转，认为这次中药有疗效，有治好的信心了。出汗明显减轻，仍然感到腰部怕冷，有腰部酸沉感。舌边瘀斑，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，脉沉涩。
原方加炮附子：炮附子15g，黄芪30g，桂枝30g，赤芍30g，干姜40g，茯苓40g，生白术20g，炙甘草20g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。3剂，每日1剂，水煎分3次服。
三诊：患者说麻木明显好转了，已经没有过电感了，但又说膝关节有轻度的疼痛感，一诊时并没有说这个症状。上方又加细辛20g，继服6剂，诸症消失。
六经方证病机辨析思路
该案患者的证候表现从西医角度上来看是腰椎间盘膨出的髓核压迫了神经根所导致，但西药治疗并没有什么好办法。
患者以左下肢较严重的麻木不适来诊，依据脉证，主证可以辨为太阴中风表虚证，血痹证。
患者还有腰部有酸沉、怕凉等证候表现，这个寒湿痹阻的病机也是不能忽视的。我们中医临床，要想辨证准确，证候必须搜集完全，除舌脉辨准外，特别是问诊一定要细，一个异常的症状也不能放过，这才能够做到心中有数，通盘考虑立法治疗。
临证时，在搜集症状方面，建议大家按照陈修园在《医学实在易·问证诗》中“十问歌”的顺序来问症，就可避免遗漏症状：“一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”这很全面易记。
这个医案中，一诊时就没有将患者膝关节疼痛的症状详细询问，开始也曾问他除下肢麻木以外还痛不痛，但没有具体到膝关节，患者只顾说麻木难受不适的症状，也没有具体谈到膝关节有轻度的疼痛，结果一诊、二诊都忽视了此症的用药。
这是讲到这里了，插这么一个话题。继续谈该证的辨治思路。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中说：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧。宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。”
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
这里主要提示了血痹的病机为腠理不固，营卫不和，外感风寒之邪入太阴血分而痹。血痹，肢体麻木不仁，可用黄芪桂枝五物汤来治疗。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”
肾着汤证偏于中下焦寒湿痹阻。肾着汤为治太阴少阴寒湿痹阻于腰间的方子，该案中在主方黄芪桂枝五物汤中合上此方是方证病机相合，疗效很明显。
二诊、三诊加附子是必要的，是在于附子性大热，有强大的治疗“癥坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，膝痛，不能行步”（《本经》）的功效，加之以温通祛寒除湿，加强治疗治麻木疼痛的力度。
《本经》说细辛：“味辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍。”细辛善于温通除痹通络。该案加细辛与炮附子配伍，可有效祛寒湿、通经络以治疗腰膝酸沉疼痛麻木。
这就是有是证机用是方，有是症用是药，一切不离六经方证病机的大框架。