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首先应浏览整份心电图，目的是了解心电图的记录质量如何，是否适合用于分析及诊断。 具体说来，主要看如下几个方面的内容: 导联的数目 一份好的心电图，应该是肢体导联(简称肢导，即1, 11,111, aVR, aVL, aVF)及胸前导联(简称胸导，即V1 -V6)共12个导联均齐备，并且至少有1个导联(常为11、V1或V5中之一)作了较长时间的连续记录。如果是为了分析心律失常，则最好是同步记录的12导联心电图，否则最少也应是每3个导联作为1组进行同步记录。 之所以强调“同步”，是因为P波出现的规律对诊断心律失常至关重要，然而P波又并非在每一个导联都能被清晰记录到(通常以111 II: aVF及V1较明显)。 此外，对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者，应描记18导联心电图，即加做右胸导联(V3R -V5R)及后壁导联(V7^-V9)的描记，以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死。 各导联的标记是否正确例如，如果VI, V2,V 3的标记错误，很有可能得出“胸导递增不足”的结论，进而会怀疑是否存在前(间)壁心肌梗死的可能。 各导联在粘贴时，是否有上下倒盆的情况在窦性心律时，这个问题很容易发现，因为PR间期较QT间期短得多。但如果在心动过速时，要么P波不容易找到(融合于T波或QRS波中)，要么PR间期与QT间期相近，此时如果未发现有粘贴倒置的情况，则很容易得出错误的结论。 有无导联线错接的情况最常见的是左、右上肢导联线反接，可表现为假性“右位心”。此外，V1和V2的电极位置也很重要，如果电极位置上、下移动1个肋间隙，即可导致P波及QRS波的形态发生根本的改变，从而导致误诊。 所记录的心电图是否有伪差当伪差大到影响心电图的分析时，则应重新记录一份质量好的心电图。 必要的测量 P波的振幅;P波的时程;PP间期，进而推算心房的频率(房率);PR间期;QRS波群中各波的振幅;QRS波的时程;RR间期，进而推算心室的频率(室率):ST段有否抬高或压低，以及抬高或压低的幅度;QT间期(注意非QU间期)，结合RR间期可计算校正的QT间期(QTC) ; T波的振幅。 对各波群波形及波群之间相关关系的观察 P波的形态对判断是否为窦性心律很重要。窦性P波的特点是:频率为60-100次/分，通常情况下P波在I、II , aVF导联直立，aVR导联倒立。需要注意的是，过去认为窦房结只是1个“点”状的结构，而目前己知窦房结实际上是长约1-1.5c m的条状结构。 如果心房的主导节律点(即起搏点)依次由窦房结的最高点向最低点移行，此时P波就会由“正常”形态向I,II, aVF导联倒立的形态过渡，此即所谓的“游走心律”。基于同样的道理，不能一见到I、II、aVF导联倒立的P波，即一概认为是“逆行P波”或“冠状窦心律”，因为也可能是窦房结下部发放冲动产生的P波。 P波与QR S波之间的关系主要用于诊断心律失常。例如，对于宽QRS波心动过速，如果QRS波的频率高于P波的频率(即室房分离)，则高度提示为室性心动过速(室速)。 ORS波的形态例如，V1导联表现为rsR'图形时，结合QRS波群时程变宽，即可确诊右束支阻滞。又如，急性心肌梗死时，如果未及时进行血运重建治疗，常会于梗死区对应的导联上记录到“病理性Q波”。 但需注意的是，并非所有的“病理性Q波”均提示有心肌梗死，因为心肌病、脑血管意外也可出现异常Q波。另一方面，当患者合并有完全性左束支阻滞或植入有起搏器时，则易掩盖心肌梗死的特征性Q波改变。 T波的形态注意是否在原本应直立的导联，出现了倒立的T波。是否 出 现 振幅明显增离的U波(U波>0 .1m V ) 如果是，则应高度警惕低血钾的可能。 系统总结心电圈特征 主导节律并存的心律失常;是否有特征性的P波改变:如传统上所称的“肺型P波”或“二尖瓣型P波”;电轴改变;特征性的ORS波群改变:如“肢导低电压”、“左室高电压”及' QRS波群电交替”等;ST-T改变;U波的出现及病理性改变。 结合临床资料进行心电圈诊断 随着诊断技术的进步及发展，人们逐渐认识到，心电图的诊断价值并没有传统观点所认为的那么大，即使是对于心脏疾患，其诊断价值也有限。例如，心电图表现有“高电压”的患者，行超声心动检查时，未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚;又如，有ST段压低及T波的倒立的患者，往往易诊断为“心肌缺血”或“冠心病”，但行冠状动脉造影或同位素运动心肌显像检查时，可能未必会有冠状动脉病变或心肌缺血的依据。 当然，心电图也确实可以诊断一部分疾病。例如，它对心律失常即有确诊的价值。不过对于心律失常的电生理机制，体表12导联心电图未必能提供充分的信息，此时往往需要行心内电生理检查方可明确。 此外，当出现相应的特征性心电图改变时，结合临床资料，急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。另外，虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并无意义，但如果在不同时期所记录的心电图上，STT有明显的动态改变(尤其当胸痛发作时)，则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能。 鉴于以上认识，建议在发心电图报告时，除了上述几种能确诊的疾患外，应慎做临床诊断，一般予以描述性分析即可。 而对于临床医生来说，在分析一份心电图的临床意义时，则需尽可能考虑到各种临床情况，具体可按全身一局部、外~内的思路进行排查，顺序如下: ①全身性疾患或病理状态:如高血压、电解质紊乱及药物中毒。心电图较有诊断意义的有:低血钾、高血钾、洋地黄中毒等。 ②胸腔、肺疾患:如胸腔积液、气胸、肺气肿等。多表现为肢导低电压，肺气肿时还可能出现P波的高尖。 ③心包疾患:主要是心包积液。大量心包积液时，常有QRS波群电交替，有时合并有ST-T改变，是由于心包炎症累及心外膜下心肌所致: ④与心脏相连的血管疾患:如肺动脉栓塞、冠状动脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等。 ⑤传导系统异常:即心律失常。心电图对此有确诊意义。 ⑥心肌自身的病变:包括心肌的肥厚、炎症、梗死、及各种特异及非特异的心肌病等。心肌病中，心电图最有提示意义的是肥厚型心肌病。 ⑦瓣膜疾患:心电图对瓣膜病无直接的诊断价值，只能反映其部分的病理变化。 ⑧心腔的扩大:心腔扩大是一种病理状态，它本身不是一个独立的疾患，往往是其他心脏疾患形成的后果。 一般通过以上的步骤，就基本上能把握住心电图所能传递的所有有价值的信息了。 |
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