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【头条】2015 CCOS:黎晓新教授谈玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性的处置

2016-04-30  qjm999

在临床循证诊疗规范(Preferred Practice Pattern, PPP)专场,北京大学人民医院黎晓新教授对玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性PPP指南进行了解读,详细介绍了玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性的处置。


黎教授开场指出,在2006年PPP指南引入我国之前,她认为,若一只眼发生视网膜脱离、对侧眼发生视网膜格子样变性,必须采取激光治疗。2005年,美国眼科学会编写了称为《眼科临床指南》(PPP)的系列指南,其中包括玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性PPP指南,随着PPP指南的推广,黎教授的观念也逐渐发生转变。


玻璃体的年龄性改变


对于玻璃体后脱离,黎教授先阐述了玻璃体的年龄性改变。随着年龄的增加,玻璃体内的液体成分也随之增加。随着年龄的增长,玻璃体的组织学也发生一系列变化:① 玻璃体液体液化池形成。液化指凝胶状的玻璃体逐渐脱水收缩,水与胶原分离。② 透明质酸(hyaluronic acid)逐渐耗竭溶解,胶原(collagen)的稳定性被破坏,玻璃体内部分胶原网状结构塌陷,产生液化池,周围包绕胶原纤维,称玻璃体凝缩(syneresis)。③ 玻璃体劈裂(vitreoschisis),玻璃体皮层内的劈裂。④ 后玻璃体腔液体通过皮层孔进入玻璃体后腔,开始仅部分玻璃体和视网膜分离,逐渐导致玻璃体完整的后脱离。玻璃体后脱离比玻璃体前脱离常见。⑤ 基底层(视网膜内界膜)增厚,与后部视网膜粘连变松。黎教授指出,有医师诊断高度近视眼,说存在玻璃体混浊,其实是不准确的,应该是玻璃体液化,玻璃体混浊一般是指玻璃体出现血性细胞、炎性细胞。


玻璃体后脱离的症状


玻璃体液化过程中会出现胶原凝聚,当发生玻璃体后脱离时,患者会注意到眼前有不同形状的漂浮物,如点状物、飞蝇、环形物等,这是浓缩凝胶体漂浮到视野内造成的。若脱离的玻璃体对视网膜构成牵引,患者会有“打闪”症状牵引导致血管破裂,产生玻璃体积血,患者可出现“红色的烟雾”。过强的牵引导致视网膜裂孔形成和视网膜脱离时,视物有遮挡。医师检查时可以发现视盘前有Weiss环。


初诊病史询问

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辅助检查


·屈光间质不清时可进行B超检查。如果发现异常,建议密切随诊[A:III]。


治疗方案

·对于急性有症状的马蹄形视网膜裂孔,需立即治疗[A-II]。若存在液体,采取手术治疗;若无液体,采取激光治疗。有症状指“闪电”感视觉。


·对于急性有症状的带盖视网膜裂孔,可能不需要立即治疗。


·对于外伤性视网膜裂孔,通常需要治疗。


·对于无症状的马蹄形视网膜裂孔,即无症状的带瓣视网膜裂孔,通常可以随诊,不需治疗[A-III]。


·对于无症状的带盖视网膜裂孔,很少推荐治疗。


·对于无症状的萎缩性圆形裂孔,一般不建议治疗。


·对于无裂孔的无症状格子样变性,通常不需治疗,除非玻璃体后脱离引起马蹄形破孔。


·对于无症状的锯齿缘断裂,可以不治疗。在治疗方面尚无共识,没有足够的证据可用于指导治疗。


·若一只眼发生视网膜脱离,对侧眼出现萎缩孔、格子样变性或无症状马蹄形孔,可以不治疗。在治疗方面尚无共识,没有足够的证据可用于指导治疗。


接受治疗告知事项

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PPP指南与国内专家共识的不同之处


国内专家共识认为,对于存在视网膜脱离高危因素眼,建议考虑治疗,如眼球先天发育异常、对侧眼发生视网膜脱离、白内障手术后、高度近视眼和YAG激光后囊切开


为什么不需治疗?


为何除外玻璃体后脱离引起马蹄形裂孔的情况需要治疗,对于其他情况,均不需要治疗?这要从蹄形裂孔的形成机制说起。随着年龄的增加,玻璃体发生一系列变化,玻璃体液化先引起玻璃体后脱离,再出现玻璃体塌陷,玻璃体处于活动状态,随着眼球的运动,玻璃体也在不断的运动中,玻璃体与视网膜粘连紧密,玻璃体发生后脱离时,将粘连处的视网膜撕裂形成孔。因此,马蹄形裂孔容易形成视网膜脱离。若脱离的玻璃体对视网膜构成牵引,患者会有“打闪”症状。


光凝治疗能够“预防”玻璃体后脱离吗?


若对视网膜裂孔,采取激光治疗,能够消除玻璃体对视网膜的牵引吗?答案是消除不了,因为裂孔可能出现在打激光的外缘,激光只是固定了玻璃体与视网膜粘连紧密的范围,并未消除玻璃体后脱离,仍然存在视网膜被撕裂的风险。


视网膜格子样变性


格子样变性与裂孔的关系非常密切,过去,存在以下2种错误观点:“格子样变性是裂孔形成的部位”,有研究表明,50%~80%的新裂孔发生在“正常”表现的视网膜区域。因此,治疗“格子样变性”并不能降低视网膜脱离的发病率


视网膜格子样变性在10岁以上人群中的患病率为8%,双眼患病率为42%,常合并近视、圆形萎缩孔(40%),其所致的原发性视网膜脱离发生率为2%~4%。


格子样变性区视网膜脱离的发病

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预防性光凝治疗未能降低视网膜脱离的风险


光凝格子样变性区扩大了玻璃体视网膜粘连范围,并未消除玻璃体后脱离,仍然存在视网膜被撕裂的风险。另外,预防性光凝治疗是诱发玻璃体后脱离形成的因素。高度近视眼会增加视网膜脱离的发生风险,但是“预防性”光凝治疗也会增加视网膜脱离风险!


再读PPP


对于无症状的带盖视网膜裂孔,可给予观察。对于无症状的萎缩性圆形裂孔,一般不建议治疗。对于无症状的格子样变性,一般不建议治疗;对于无症状的锯齿缘断裂,可以不治疗。对于急性有症状的马蹄形视网膜裂孔,需立即治疗。对于急性有症状的带盖视网膜裂孔,可能不需要立即治疗;对于外伤性视网膜裂孔,通常需要治疗。治疗方案汇总见表。




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