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女，40 岁，腹泻一年，体检发现一肛瘘，结肠镜显示回盲部铺路石样改变。 最可能的诊断是： A. 结肠癌 B. 溃疡性结肠炎 C. 细菌性痢疾 D. 克罗恩病 E. 肠结核 男，30 岁。粘液脓血便伴里急后重 2 年。近 1 周腹痛加重，高热。体检：体温 39.2℃，心率 110 次/分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。 1. 该病人最可能的诊断是 A. 肠结核并发肠穿孔 B. 溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠 C. 结肠癌并发肠梗阻 D. 肠易激综合征 E. 克罗恩病 2. 该患者不宜选做的检查是 A. 血常规 B. 血沉 C. 免疫指标测定 D. 钡剂灌肠 E. 腹部 B 超 题目解析 例 1 中患者结肠镜检查结果显示回盲部铺路石样改变，此为克罗恩病的典型表现，伴有瘘管形成亦为克罗恩病的特征性临床表现，结合病史，考虑患者为克罗恩病，故答案选 D。 例 2 中患者长期腹泻，粪便性状为黏液脓血便，伴有腹痛，且有发热、心率快、贫血的全身表现，考虑诊断可能为溃疡性结肠炎，题干叙述其近期病情加重，伴有腹部膨隆、全腹压痛、肠鸣音消失，考虑并发中毒性巨结肠，故第一题选 B。 钡剂灌肠可能诱发严重的中毒性巨结肠并导致肠穿孔，故此情况下不宜行钡剂灌肠检查，第二题答案选 D。 克罗恩病 一、概述 病因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。 二、病理 病变多见于末段回肠和邻近结肠，但可累及从口腔至肛门各段消化道，呈节段性或跳跃式分布。 1. 大体形态特点 病变呈节段性或跳跃性，非连续；早期溃疡呈鹅口疮样，随后形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割成鹅卵石样外观；溃疡穿孔可引起局部脓肿或穿透至其他器官形成瘘；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄可发生肠梗阻。 2. 组织学特点 非干酪坏死性肉芽肿；裂隙溃疡，呈缝隙状深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症伴充血水肿淋巴和结缔组织增生。 三、临床表现 1. 消化系统表现 （1）腹痛最常见，多位于右下腹或脐周，间歇发作，餐后加重排气后减轻； （2）腹泻粪便多为糊状，一般无脓血，病变设计肛门直肠者可有粘液血便和里急后重； （3）腹部包块多位于右下腹和脐周； （4）瘘管形成是临床特征之一，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层所致； （5）肛门直肠周围病变包括瘘管、脓肿、肛裂等。 2. 全身表现 发热最常见；营养障碍。 3. 肠外表现 多种，杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎等。 4. 并发症 肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿。 四、辅助检查 钡剂造影或钡剂灌肠检查，X 线表现为黏膜皱襞粗乱、纵行溃疡、鹅卵石征、假息肉、瘘管形成，病变节段分布。 结肠镜检查可见病变节段性分布，纵行溃疡，鹅卵石样黏膜，活检见非干酪坏死性肉芽肿。 实验室检查可见贫血、白细胞增高、血沉加快、CRP 升高、粪便潜血阳性等。 五、诊断 慢性反复发作行右下腹或脐周痛与腹泻、腹部肿块、发热等，X 线和或结肠镜发现肠道炎症性病变主要在回肠末段与邻近肠段且呈节段性分布者应考虑克罗恩病。 六、鉴别诊断 肠结核、恶性淋巴瘤、急性阑尾炎、溃疡性结肠炎等。 七、治疗 1. 一般治疗 2. 药物治疗 （1）氨基水扬酸制剂 适用于病变局限的轻、中型患者。 （2）糖皮质激素 适用于中、重度活动期患者。 （3）免疫抑制剂 适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例。 （4）抗 TNF-α 单抗 对传统治疗无效的活动期克罗恩病可能有效。 （5）抗菌药物 甲硝唑、奎诺酮类抗菌药物对克罗恩病有一定作用，可联合使用。 3. 手术治疗 克罗恩病有术后复发倾向，手术治疗主要针对并发症例如完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大出血等。 溃疡性结肠炎 一、概述 溃疡性结肠炎是一种病因尚不清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，与克罗恩病共同称为炎症性肠病。 二、病理 病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布，多数在直肠乙状结肠，可累及全结肠。 （1）活动期 固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，大量中性粒细胞浸润于固有膜、隐窝上皮及隐窝内，隐窝脓肿溃破为溃疡，肉眼见黏膜弥漫性充血、水肿，细颗粒状，糜烂溃疡。 （2）慢性期 黏膜不断破坏修复，正常结构破坏，隐窝结构紊乱，可形成炎性息肉，溃疡瘢痕愈合可致结肠变形缩短等。 （3）结肠病变一般局限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿者少见，少数暴发型或重度患者病变累及结肠全层可发生中毒性巨结肠并发急性穿孔。 三、临床表现 1. 消化系统表现 （1）腹泻 黏液脓血便是溃结活动期的重要表现。 （2）腹痛 轻度至中度腹痛，多位于左下腹或下腹阵痛，有疼痛－便意－便后缓解的规律，常有里急后重。 （3）体征 轻、中型患者仅有左下腹压痛，重型和暴发型可有明显压痛和鼓肠，中毒性巨结肠、肠穿孔时可有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱。 2. 全身表现 发热、消瘦、贫血等。 3. 肠外表现 多种，外周关节炎、结节性红斑、强直性脊柱炎等。 4. 临床分型 按临床类型可分为初发型和慢性复发型；按病变范围可分为直肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎；按严重程度可分为轻型、重型和中间型。 （1）轻型 腹泻 < 4=""> （2）重型 腹泻 > 6 次/日，明显黏液脓血便，体温 > 37.5℃，脉搏 > 90 次/分，血沉加快，血红蛋白下降. （3）中间型 介于轻度与重度之间。 5. 并发症 （1）中毒性巨结肠 多发生在暴发型或重型溃结，病变广泛严重累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力和蠕动消失，肠内容物与气体积聚，急性结肠扩张，一般以横结肠最严重。 可因低钾、钡剂灌肠、抗胆碱能药物或阿片类药物诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，脱水电解质紊乱，出现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失，X 线平片可见结肠扩大，结肠袋消失。 （2）癌变 （3）其他 大出血、肠穿孔多与中毒性巨结肠有关，肠梗阻少见。 五、辅助检查 X 线钡剂灌肠检查可见黏膜粗乱和（或）颗粒状改变；多发性浅溃疡；铅管征。 结肠镜检查可见黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血水肿，可有脓性分泌物，病变处明显见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡，慢性病变见假息肉，结肠袋消失。黏膜活检见弥漫性炎症细胞浸润，活动期见糜烂、溃疡、隐窝脓肿等，慢性期见隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。 血液检查可有血红蛋白下降，活动期可有白细胞增高、血沉加快、CRP 升高。 粪便检查肉眼可见黏液脓血便。 六、诊断 具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有或不伴有全身症状者，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎和克罗恩病等的基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少 1 项及黏膜活检组织学所见即可诊断溃结。 七、鉴别诊断 1. 慢性细菌性痢疾； 2. 阿米巴肠炎； 3. 血吸虫肠病； 4. 克罗恩病； 5. 大肠癌； 6. 肠易激综合征等。 八、治疗 1. 一般治疗 2. 药物治疗 （1）氨基水杨酸，适用于轻、中型患者或经过激素治疗已缓解者。 （2）糖皮质激素，适用于氨基水杨酸疗效不佳的轻、中型患者以及重型活动期患者。 （3）免疫抑制剂，可用于激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。 3. 手术治疗 紧急手术指征为并发大出血、肠穿孔、重型患者合并中毒性巨结肠伴严重毒血症状者。 克罗恩病和溃疡性结肠炎的鉴别 题图来源：123rf.com.cn 正版图片库 |
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